内科学总论肝性脊髓病防治课件

内科学总论肝性脊髓病防治课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在病房走廊，看着2床的老周扶着助行器一步步挪向护士站，我想起三个月前他被轮椅推进科室时的模样——双腿像灌了铅似的耷拉着，眼神里满是绝望。那是我第一次近距离接触肝性脊髓病患者。这种由严重肝病引发的神经系统并发症，发病率虽不足肝硬化患者的1%，却能让原本还能自理的患者在数月内失去行走能力。更棘手的是，它常被误认为是肝硬化失代偿期的“正常虚弱”，或是被误诊为脊髓炎、多发性硬化，等确诊时往往已错过最佳干预时机。作为临床护理工作者，我们深知：肝性脊髓病的防治不仅依赖于医疗手段，更需要护理团队在早期识别、症状管理、功能康复及长期照护中发挥关键作用。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理肝性脊髓病防治的全流程，希望能为同仁们提供一些可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍老周，58岁，乙肝肝硬化病史10年，5年前因上消化道出血行脾切除术，近2年规律服用恩替卡韦抗病毒，间断口服利尿剂控制腹水。2023年3月，家属主诉其“双腿发沉、走路打软”2月余，初期以为是“年纪大了缺钙”，自行补钙后无改善；近1月症状加重，需扶墙行走，且出现双下肢麻木、排便费力。入院时查体：神清，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣；腹膨隆，移动性浊音阳性；双下肢无明显水肿，但肌力左Ⅲ级、右Ⅳ级（徒手肌力评定），肌张力增高，膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性；深浅感觉减退（以双小腿以下为主）。实验室检查：ALT89U/L，AST112U/L，总胆红素38μmol/L，直接胆红素22μmol/L，血氨112μmol/L（正常＜59）；乙肝病毒DNA＜1000IU/ml；腰椎MRI未见脊髓占位或炎症；头颅CT无异常；脊髓诱发电位提示中枢传导延迟。结合病史、症状及检查，确诊为“乙肝肝硬化失代偿期、肝性脊髓病（痉挛性截瘫期）”。病例介绍老周入院时反复问我：“护士，我这腿还能好吗？是不是要坐一辈子轮椅了？”他妻子在旁抹泪：“他以前能扛50斤大米爬四楼，现在上厕所都得我扶……”那一刻，我深切感受到疾病对患者身心的双重打击，也更坚定了要帮他“走起来”的决心。03护理评估护理评估针对老周的情况，我们从“生物-心理-社会”多维度展开系统评估：身体状况评估No.3神经系统功能：重点观察运动、感觉及反射。运动方面，双下肢肌力减退（左Ⅲ级、右Ⅳ级），肌张力增高，步态不稳（宽基底步态）；感觉方面，双小腿以下痛温觉、振动觉减退；反射方面，膝腱、跟腱反射亢进，病理征阳性。肝功能状态：Child-Pugh评分B级（总分8分），存在腹水、轻度肝酶异常及高血氨（血氨112μmol/L），提示肝脏解毒、代谢功能受损，是脊髓损伤的病理基础。并发症风险：长期卧床/活动减少可能导致压疮、深静脉血栓（DVT）；高血氨可能诱发肝性脑病；排便费力提示肠道功能紊乱，可能加重氨吸收。No.2No.1心理社会评估老周是家庭主要经济支柱（退休前为搬运工），病后自觉“成了累赘”，常独自发呆，夜间睡眠差（入睡困难，易醒）；妻子虽悉心照料，但对疾病认知不足，焦虑情绪明显（反复询问“会不会瘫痪”“治疗费用高不高”）；子女在外务工，仅周末能陪伴，家庭支持系统较薄弱。实验室及辅助检查除前文提及的血氨、肝酶、影像学外，重点关注血电解质（血钾3.2mmol/L，偏低，与长期利尿有关）、凝血功能（PT16秒，INR1.3），这些指标直接影响治疗（如利尿剂调整、抗凝预防DVT）及护理措施（如避免碰撞防出血）。通过评估，我们发现老周的核心问题是“肝功能受损→血氨升高→中枢神经系统毒性→脊髓脱髓鞘病变→运动功能障碍”，而心理压力和家庭照护能力不足则可能延缓康复。04护理诊断护理诊断焦虑：与疾病预后不确定、角色功能丧失有关（依据：患者自述“担心拖累家人”，睡眠质量差）。基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断：潜在并发症：肝性脑病、压疮、深静脉血栓，与高血氨、活动减少、低蛋白血症有关（依据：血氨112μmol/L，白蛋白32g/L，活动耐力下降）。运动功能障碍：与脊髓脱髓鞘病变导致的肌力减退、肌张力增高有关（依据：双下肢肌力Ⅲ-Ⅳ级，步态不稳）。知识缺乏：缺乏肝性脊髓病防治及康复训练的相关知识（依据：家属询问“为什么肝病会影响腿”“康复训练怎么做”）。排便形态异常：便秘，与脊髓神经损伤、活动减少有关（依据：3天未排便，排便费力）。护理诊断这些诊断环环相扣，既指向当前最迫切的运动功能恢复需求，又关注可能恶化病情的潜在风险，同时兼顾心理和认知层面的支持，为后续护理计划提供了明确方向。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：住院期间双下肢肌力提升至Ⅳ-Ⅴ级，能独立使用助行器行走50米措施：神经功能康复训练：与康复科协作制定个体化方案。①被动运动（每日2次）：从踝关节背屈-跖屈、膝关节屈伸开始，逐步过渡到髋关节内收-外展，每次15分钟，预防关节挛缩；②主动训练（每日3次）：坐位抬腿（抬高30，保持5秒，10次/组）、床边垂足训练（双脚悬垂于床沿，利用重力拉伸跟腱）；③步态训练：初期扶床栏站立（每日2次，每次5分钟），逐渐过渡到助行器辅助行走（从5米/次开始，每日增加2米）。训练时密切观察患者面色、心率（控制在＜110次/分），避免过度疲劳。改善神经代谢：遵医嘱补充维生素B1（100mg肌注qd）、甲钴胺（0.5mg口服tid），促进神经髓鞘修复；监测血氨变化（目标＜70μmol/L），通过乳果糖（15mltid）酸化肠道、减少氨吸收，保持每日2-3次软便。护理目标与措施目标2：住院期间不发生肝性脑病、压疮及DVT措施：肝性脑病预防：①饮食控制：限制蛋白质摄入（0.5g/kg/d），以植物蛋白（如豆浆）为主（含支链氨基酸多，产氨少）；②观察前驱症状：如性格改变（老周平时话少，若突然多语或沉默需警惕）、计算力下降（让其计算“100-7”连续递减）；③保持大便通畅（乳果糖+开塞露辅助），避免肠道氨吸收增加。压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次（翻身时保持轴线位，避免拖、拉）；每日检查骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤（初期有轻度发红，予赛肤润涂抹按摩）；保持床单清洁干燥（老周有盗汗，及时更换睡衣）。护理目标与措施DVT预防：①机械预防：穿梯度压力袜（膝长型），每日使用间歇充气加压装置（30分钟/次，bid）；②药物预防：因PT延长（16秒），暂不使用低分子肝素，改为口服利伐沙班10mgqd（监测INR）；③鼓励主动踝泵运动（每日4次，每次20组）。目标3：患者焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至10分以下措施：认知行为干预：用通俗易懂的语言解释“肝病→血氨→脊髓损伤”的因果关系（画图说明：肝脏→解毒→血氨→大脑/脊髓），强调“早期干预可延缓进展，部分功能能恢复”；分享同类患者康复案例（如半年前一位类似病情的患者经康复训练后能独立行走）。护理目标与措施情绪支持：每天晨间护理时留出5分钟“聊天时间”，倾听老周倾诉（他常说“以前能挣钱，现在光花钱”），肯定其“配合治疗就是对家人最大的支持”；指导妻子学习“情绪安抚技巧”（如握着他的手说“咱们一步步来，我陪着你”）；联系子女每日视频通话（女儿说“爸，您好好锻炼，我周末带孙子回来看您”），增强家庭支持。目标4：3日内恢复规律排便（1-2天/次，软便）措施：饮食调节：增加膳食纤维（如燕麦、火龙果），每日饮水1500ml（分次饮用，避免大量饮水加重腹水）；腹部按摩：餐后30分钟顺时针按摩腹部（以脐为中心，环形打圈，10分钟/次，bid）；护理目标与措施药物辅助：若3日未排便，予开塞露1支纳肛（避免用力排便增加腹压，诱发上消化道出血）。这些措施并非孤立，而是通过“改善肝功能-降低血氨-修复神经-康复训练-心理支持”的链条，形成整体干预。例如，控制血氨不仅能预防肝性脑病，还能直接减轻脊髓神经毒性；康复训练时结合心理鼓励，能提升患者依从性。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝性脊髓病患者因基础肝病重、活动能力差，易并发多种问题，需重点关注：肝性脑病老周入院第5天，家属反映其“夜间说胡话，白天犯困”。我们立即测血氨（135μmol/L，较前升高），检查定向力（问“今天几号？这里是哪里？”），发现他回答错误；计算力测试（100-7=93？93-7=85？）仅完成1次。立即报告医生，予白醋灌肠（50ml白醋+100ml生理盐水）减少肠道氨吸收，静脉输注精氨酸（10gqd）促进氨代谢，限制蛋白质摄入。24小时后血氨降至98μmol/L，意识恢复。护理要点：每日评估意识状态（GCS评分）、计算力、性格变化；保持大便pH＜6（乳果糖调节）；避免使用镇静剂（如地西泮可能诱发昏迷）。压疮老周因长期坐位（轮椅），入院第3天骶尾部出现Ⅰ期压疮（皮肤发红，不褪色）。我们立即调整体位（每小时轮椅上变换坐姿，加用凝胶坐垫），用透明贴保护创面，3日后红肿消退。护理要点：使用Braden量表动态评估压疮风险（老周评分12分，属高风险）；避免摩擦力（移动时用滑板）；加强营养（补充蛋白质，白蛋白从32g/L升至35g/L）。深静脉血栓住院第10天，老周诉“左小腿胀痛”，查体腓肠肌压痛（Homan征阳性），立即查D-二聚体（1.8μg/ml，升高），下肢血管超声提示左小腿肌间静脉血栓。予抬高患肢（高于心脏20cm）、禁止按摩（防血栓脱落），调整抗凝方案（低分子肝素4000IUq12h，监测APTT）。1周后复查超声，血栓部分溶解，未发生肺栓塞。护理要点：观察双下肢周径（髌骨下10cm处，左右差异＞2cm需警惕）；避免长时间屈膝（轮椅脚凳高度适宜）；鼓励早期活动（即使不能行走，也可坐起做踝泵）。这些并发症的处理让我们深刻体会到：“观察”不是简单的“看”，而是需要“主动预判+精准识别”——比如老周的肝性脑病前驱症状较隐匿（仅表现为睡眠倒错），若未每日评估很容易漏诊；压疮的早期干预则依赖于“定时检查+及时调整”的细节管理。07健康教育健康教育出院前1周，我们为老周一家制定了个性化健康教育方案，重点涵盖：疾病知识用“三句话”总结：“肝性脊髓病是肝病没控制好，毒素（血氨）伤害了脊髓神经；早期治疗能稳住病情，康复训练能帮你走得更好；但必须长期控制肝病，否则可能加重。”用药指导抗病毒药：恩替卡韦需空腹服用（餐前/餐后2小时），不可漏服（漏服可能导致病毒反弹，加重肝损伤）；降氨药：乳果糖需根据大便次数调整（目标2-3次/天软便，太稀则减量）；利尿剂：呋塞米+螺内酯（1:2比例），需监测血钾（定期查血，避免低血钾加重肌无力）。饮食管理3241蛋白质：每日0.6-0.8g/kg（老周体重60kg，约36-48g），以鸡蛋、鱼肉、豆腐为主（避免红肉产氨多）；通便食物：每日1根香蕉、半杯酸奶，晨起空腹喝温水（100ml）。盐：每日＜3g（避免腹水加重），禁用腌制品；水：每日入量=前一日尿量+500ml（约1500ml），小口慢饮；康复训练居家训练计划：①肌力训练：坐位抬腿（3组/天，15次/组）、靠墙静蹲（从30秒/次开始，逐渐延长）；②步态训练：扶楼梯扶手行走（每日2次，每次10级台阶）；③感觉训练：用温毛巾（40℃）、冷毛巾（10℃）交替刺激小腿（每日2次，每次5分钟），促进感觉恢复。随访计划每2周门诊复查：血氨、肝功能、电解质；每月评估肌力（电话或门诊）；出现以下情况立即就诊：意识模糊、呕血黑便、下肢肿胀剧痛。老周出院时，妻子认真记着笔记说：“以前只知道治肝，没想到腿的问题也和肝有关。现在知道了，回家一定盯着他吃药、锻炼。”看到他们眼里重新有了希望，我觉得所有的努力都值了。08总结总结从老周的病例中，我们可以得出几个关键启示：首先，肝性脊髓病的“早发现”是关键。护理人员需提高对“肝病患者出现下肢无力、步态异常”的警惕性，及时提醒医生完善神经功能评估（如肌力、反射、诱发电位），避免漏诊。其次，“多维度干预”是核心。从降低血氨（改善肝功能）到神经修复（营养支持），从康复训练（功能恢