内科学总论电除颤要点课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估——除颤前的“精准定位”04护理诊断——直击“生命威胁”的核心问题05护理目标与措施——从“救命”到“护命”的全程管理06并发症的观察及护理——“救命”后的“护细节”07健康教育——从“院内”到“院外”的“生命延续”08总结目录内科学总论电除颤要点课件01前言前言我在急诊监护室工作的第十年，依然记得那个春夜——心电监护仪突然发出刺耳的警报，3床的老先生从半卧位重重栽向一侧，陪护的女儿尖叫着拍打他的肩膀：“爸！爸！”我冲过去时，触诊颈动脉已无搏动，监护屏上那根本该规律起伏的曲线，此刻正像被风吹乱的毛线团般狂乱跳动。“室颤！准备除颤！”值班医生的声音带着紧绷的克制。这是我职业生涯中第47次参与电除颤操作，但每一次，那种“与死神抢秒”的紧迫感从未消退。电除颤作为心源性猝死急救的“关键一击”，其操作规范、时机把握、并发症预防，每一个细节都可能决定患者的生死。今天，我想以最贴近临床实战的视角，结合一例真实病例，和大家梳理电除颤的核心要点——因为这些要点不是写在教科书上的冰冷文字，而是我们用无数次抢救经验凝结的“生命指南”。02病例介绍病例介绍2023年5月12日22:15，急诊室推进一位68岁男性患者，主诉“持续胸痛2小时”。家属代述：患者有高血压病史10年、2型糖尿病史5年，平日规律服用厄贝沙坦、二甲双胍，未规律监测血压血糖。2小时前晚餐时突发胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、冷汗，含服硝酸甘油2片无缓解，遂拨打120。急诊初诊：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。22:20，患者突然意识丧失，呼之不应，双眼上翻，四肢抽搐；触诊颈动脉搏动消失，听诊心音消失；心电监护显示“粗颤波”（心室颤动）。“立即非同步电除颤！”值班医生下达指令。我们迅速完成：暴露胸壁，涂抹导电糊，选择双向波200J能量，电极板分别置于胸骨右缘第2肋间（心底）与左腋前线第5肋间（心尖），“大家离开！”确认无人接触床体后，按下放电键。患者躯干轻微抬起，监护屏瞬间转为一条直线——随即，出现缓慢的室性逸搏，逐渐过渡为窦性心律，颈动脉搏动恢复，意识转清。病例介绍这是一例典型的“急性心梗诱发室颤”病例，从发病到除颤仅用了90秒（包括识别、准备、操作时间），而这90秒，正是电除颤“黄金时间”的生动注解。03护理评估——除颤前的“精准定位”护理评估——除颤前的“精准定位”在电除颤的全流程中，护理评估是决定“是否需要除颤”“何时除颤”的关键前提。结合本例患者，我们从以下维度展开评估：意识状态与生命体征患者突发意识丧失、呼之不应，是心搏骤停的首要信号。此时需快速完成“一看二摸”：看胸廓有无起伏（判断呼吸），摸颈动脉/股动脉有无搏动（判断循环）。本例患者无呼吸、无颈动脉搏动，符合“心搏骤停”诊断。心电图判读这是决定是否电除颤的核心依据。室颤（VF）、无脉性室速（VT）是电除颤的绝对指征，其心电图表现为：室颤：QRS-T波群消失，代之以形态、振幅、频率均不规则的颤动波（粗颤波>0.5mV时除颤成功率高，细颤波需先予肾上腺素转为粗颤再除颤）；无脉性室速：宽QRS波群（>0.12秒），频率>100次/分，无脉搏。本例患者监护显示“粗颤波”，直接具备除颤指征。基础疾病与诱因患者有高血压、糖尿病病史，长期血糖血压控制不佳（急诊随机血糖16.7mmol/L，血压178/105mmHg），此次因急性心梗诱发室颤。了解基础疾病能帮助我们预判可能的并发症（如再灌注损伤），并指导后续护理。04护理诊断——直击“生命威胁”的核心问题护理诊断——直击“生命威胁”的核心问题基于评估结果，我们梳理出本例患者的主要护理诊断（按优先级排序）：心输出量减少与心室颤动导致心脏泵血功能丧失有关010203依据：急性心梗导致心肌细胞电活动不稳定，且患者存在高血糖（可加重心肌损伤）。2.潜在并发症：心律失常（室颤复发）与心肌缺血、电解质紊乱有关在右侧编辑区输入内容依据：意识丧失、无脉搏、血压测不出。依据：除颤能量（200J）可能导致局部皮肤灼伤。3.有皮肤完整性受损的风险与电除颤时电极板接触皮肤产生热量有关焦虑/恐惧与突发严重病情及陌生抢救环境有关依据：患者清醒后反复询问“我是不是快死了？”，家属全程紧握患者手部、呼吸急促。05护理目标与措施——从“救命”到“护命”的全程管理护理目标与措施——从“救命”到“护命”的全程管理电除颤的成功，不仅在于“按下放电键”的瞬间，更在于操作前后的细节把控。我们以本例为模板，制定分阶段护理目标与措施：除颤前：争分夺秒的“准备战”目标：5秒内识别心搏骤停，30秒内完成除颤准备。措施：快速确认指征：发现患者意识丧失→立即呼叫团队（“抢救！3床室颤！”）→10秒内完成“看呼吸、摸脉搏”→同步观察心电图（这一步需护士与医生协作，避免重复评估浪费时间）。环境与物品准备：暴露胸壁：解开患者衣物（必要时用剪刀剪开，避免耽误时间），擦干汗液（潮湿皮肤会导致电流分流，降低除颤效果）；导电介质：涂抹导电糊（禁用酒精，以免灼伤），或使用一次性导电垫（需完全覆盖电极板）；除颤前：争分夺秒的“准备战”除颤仪调试：选择“非同步”模式（室颤/无脉室速必须用非同步），双向波能量200J（单向波360J），确认电极板连接正常。除颤中：精准操作的“关键战”目标：一次除颤成功，避免重复放电加重心肌损伤。措施：电极板位置：标准位（心尖-心底位）：心底电极（STERNUM）置于胸骨右缘第2肋间（锁骨下），心尖电极（APEX）置于左腋前线第5肋间（乳头外侧）；特殊情况（如心脏术后患者）：可采用前后位（前电极左胸壁，后电极左肩胛下），需提前熟悉除颤仪操作指南。按压与放电的协调：若患者正在进行胸外按压，需在按压暂停的瞬间放电（因按压时心肌血流灌注，暂停时间应<10秒）；安全确认：“大家请离开！”（包括护士自身），确保无人接触床体或患者，避免电流误伤。除颤后：持续监护的“巩固战”目标：维持有效循环，预防并发症，为后续治疗争取时间。措施：循环支持：除颤后立即恢复胸外按压（若未恢复自主循环），同步评估：意识：是否转清？有无抽搐（警惕脑缺氧）；生命体征：持续心电监护（观察心律是否转为窦性/室速/停搏）、每5分钟测血压（目标收缩压≥90mmHg）、指脉氧（维持SpO₂≥94%）；血气分析：检测乳酸（反映组织灌注）、电解质（尤其血钾，低血钾易诱发室颤复发）。用药配合：遵医嘱给予肾上腺素（1mg静推，每3-5分钟重复）提升心肌灌注压，胺碘酮（首剂150mg静推）稳定心律。基础护理：本例患者清醒后诉口渴，我们予棉签蘸水湿润口唇（暂禁饮，防误吸）；留置导尿监测尿量（<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。06并发症的观察及护理——“救命”后的“护细节”并发症的观察及护理——“救命”后的“护细节”电除颤虽为“救命术”，但能量释放时的电流可能对心肌、皮肤、神经造成损伤。结合临床经验，常见并发症及护理如下：皮肤灼伤表现：电极板接触部位出现红斑、水疱，严重者焦痂。护理：预防：除颤前确保导电糊均匀覆盖（厚度约2mm），避免电极板悬空；处理：轻度灼伤（红斑）予冷敷（24小时内），水疱用无菌注射器抽吸水疱液后覆盖凡士林纱布；焦痂需请烧伤科会诊。本例患者除颤后左腋前线皮肤可见淡红色印记，未出现水疱，我们予涂抹芦荟胶（无刺激性），3天后完全消退。心律失常复发表现：除颤后心电监护再次出现室颤/室速，患者意识再次丧失。护理：密切监护：除颤后持续心电监护48小时（室颤易在24小时内复发），重点观察QT间期（延长提示心律失常风险）；紧急处理：复发时立即再次除颤（双向波200J→300J→360J递增），同步静推胺碘酮；诱因干预：纠正低血钾（目标4.0-5.0mmol/L）、低血镁（目标1.0-1.2mmol/L），控制心肌缺血（本例患者后续行PCI术开通梗死相关血管）。心肌损伤表现：肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，严重者出现急性左心衰（呼吸困难、咳粉红色泡沫痰）。护理：动态监测：除颤后2小时、6小时、12小时抽血查心肌酶谱；心衰预防：控制输液速度（本例患者24小时入量<1500ml），取半卧位，必要时予利尿剂（呋塞米20mg静推）。07健康教育——从“院内”到“院外”的“生命延续”健康教育——从“院内”到“院外”的“生命延续”电除颤成功仅为抢救的第一步，患者出院后能否避免复发、提高生活质量，与健康教育密切相关。我们针对本例患者及家属，制定了分阶段教育计划：急性期（住院1-3天）：建立“风险认知”030201疾病知识：用图卡解释“室颤-心搏骤停-除颤”的因果关系，强调“急性心梗是诱因，控制基础病是关键”；用药指导：重点讲解抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、β受体阻滞剂（美托洛尔）的作用（预防心律失常）及副作用（如黑便提示出血，需立即就诊）；症状识别：教会患者及家属“预警信号”——突发心悸、头晕、胸痛持续>15分钟，需立即拨打120（避免自行驾车）。恢复期（出院前）：强化“自我管理”生活方式：饮食：低盐（<5g/天）、低脂（避免动物内脏）、糖尿病饮食（碳水化合物占50-60%）；运动：PCI术后4-6周开始低强度运动（如散步10分钟/次，2次/天），避免晨练（清晨交感神经兴奋，易诱发心律失常）；情绪：指导家属“家庭支持”——避免在患者面前争吵，鼓励参与轻松社交（如书法、养花）。随访计划：1个月后复查心电图、动态心电图（Holter）、心脏超声；3个月后评估心功能（6分钟步行试验），调整药物剂量；终身随访：每年查冠脉CTA（评估支架内再狭窄）。长期：“家庭急救”培训我们为患者家属演示了“徒手心肺复苏（CPR）”的步骤（胸外按压位置：两乳头连线中点，深度5-6cm，频率100-120次/分），并赠送“急救手册”（含除颤仪使用模拟图）。患者女儿红着眼说：“上次看我爸倒下，我只会哭；现在我知道该先摸脉搏、喊人、找除颤仪了。”08总结总结从那个春夜的紧急抢救，到患者3周后康复出院时握着我的手说“谢谢”，我深刻体会到：电除颤不仅是一项技术操作，更是“时间、团队、细节”的综合较量。回顾全程，有几个“关键点”始终贯穿：时间就是生命：室颤后每延迟1分钟除颤，生存率下降7-10%，本例患者从发病到除颤仅90秒，这是成功的基础；团队协