内科学总论咯血急救处理原则课件

内科学总论咯血急救处理原则课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言在呼吸内科的临床工作中，我始终记得带教老师说过：“咯血不是普通的症状，是悬在患者头顶的‘红箭’——量少可能是警示，量大则直接危及生命。”从医十余年，夜班被“咯血”急救铃惊醒的次数已数不清：患者蜷缩在床头，指缝间渗着血，家属攥着带血的纸巾颤抖着喊“医生”；或是老年患者咳着咳着突然沉默，面色发紫，血氧仪“滴滴”报警……这些场景时刻提醒我：咯血急救，争的是分秒，靠的是精准。咯血，指喉及喉部以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出，是呼吸内科、急诊科的常见急症。其病因复杂，结核、支扩、肺癌、肺炎等均可导致，而大咯血（24小时咯血量＞500ml或一次咯血量＞300ml）更以30%-50%的死亡率成为“内科急危重症”。作为临床护理人员，我们既要快速识别风险，又要精准实施急救，更要在慌乱中给患者和家属一丝“稳”的力量——这，就是咯血急救护理的核心。02病例介绍病例介绍记得去年冬天，我值大夜班时接诊了48岁的张师傅。他是煤矿工人，有10年吸烟史，3年前确诊“继发性肺结核”，规律抗结核治疗后停药。当晚10点，他因“突发咯血2小时”由120送入抢救室。家属说，他睡前还好好的，突然剧烈咳嗽，接着“一口接一口”往外吐血，共用了7块毛巾，每块都浸透了鲜红色血液。查体时，张师傅半卧位，呼吸急促（30次/分），面色苍白，口唇发绀，脉搏118次/分，血压95/60mmHg（平时120/80mmHg）。肺部听诊：左肺可闻及大量湿啰音，右肺呼吸音弱。急诊CT提示：左肺上叶见多发空洞影，洞壁毛糙，周围见斑片状高密度影，考虑结核空洞并活动性出血；血常规：血红蛋白92g/L（正常130-175g/L），血小板180×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；凝血功能正常。病例介绍“护士，我胸口发闷，咳不出来……”张师傅说着，又呛咳了两声，血沫溅在床头柜的病历本上。他妻子攥着我的袖子哭：“医生，他会不会……”我拍了拍她的手背：“我们先稳住他，您别慌。”那一刻，我知道这场急救不仅要“止血”，更要“防窒息”“抗休克”，环环相扣。03护理评估护理评估面对张师傅这样的咯血患者，护理评估必须快速且全面，就像“扫描雷达”——既要抓住关键指标，又不能遗漏细节。健康史评估首先追问咯血诱因：张师傅近1周有受凉史，咳嗽加重，但未重视；本次咯血前无明显诱因，突然发作。再问咯血量与性状：家属描述“7块毛巾浸透”，结合临床经验，初步判断为大咯血（＞300ml/次）；血液为鲜红色，无泡沫（若为粉红色泡沫痰需警惕急性左心衰），提示出血部位较深（如肺血管破裂）。身体状况评估生命体征是“晴雨表”：呼吸30次/分（正常12-20次/分），提示缺氧；脉搏118次/分（正常60-100次/分），血压95/60mmHg（低于基础值），提示早期休克；血氧饱和度88%（正常＞95%），需紧急氧疗。肺部体征是“定位器”：左肺湿啰音密集，右肺呼吸音弱，结合CT结果，考虑出血集中在左肺，可能因血液阻塞右主支气管导致呼吸音减弱。心理社会状况评估张师傅眉头紧蹙，反复说“我是不是快不行了”，双手不自觉抓住床单；妻子眼眶红肿，不断询问“会不会留后遗症”“需要花多少钱”。这提示患者存在严重恐惧，家属存在焦虑，心理护理刻不容缓。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：有窒息的危险与大咯血致血液阻塞气道有关依据：患者咯血量＞300ml/次，呼吸急促，血氧饱和度低，且诉“胸口发闷，咳不出来”，提示血液可能积聚在气道。低效性呼吸型态与咯血导致通气/血流比例失调有关依据：呼吸频率增快（30次/分），血氧饱和度88%，肺部听诊右肺呼吸音弱，提示部分气道被血液阻塞。恐惧与大咯血导致的生命威胁感有关依据：患者反复询问“是不是快不行了”，情绪紧张，家属焦虑。潜在并发症：失血性休克与大咯血导致血容量急剧减少有关依据：血红蛋白92g/L（中度贫血），血压较基础值下降，脉搏增快，符合休克早期表现。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“急救-稳定-过渡”三阶段目标及措施，就像“搭梯子”，一步一步托住患者的生命。首要目标：预防窒息（2小时内）措施：体位管理：立即协助患者取患侧卧位（左肺出血，左侧在下），头偏向一侧，若出现窒息先兆（如突然烦躁、发绀加重、咯血突然减少），立即改为头低脚高位（床尾抬高30），轻拍背部促进血液排出。张师傅取左侧卧位后，我托住他的下颌，防止舌根后坠。保持气道通畅：备好吸引器（调节负压13.3-26.6kPa），若患者咳嗽无力，立即经口/鼻吸痰（每次吸引＜15秒）。张师傅咳出血块时，我迅速用弯盘接住，同时用吸痰管清理口腔残留血液，他急促地说：“好多了……”氧疗支持：予高流量吸氧（6-8L/min），必要时面罩给氧。张师傅血氧饱和度逐渐升至92%，但仍需密切监测。关键目标：改善呼吸功能（4小时内）措施：监测呼吸指标：持续心电监护，每15分钟记录呼吸频率、节律、血氧饱和度；听诊双肺呼吸音，若一侧呼吸音突然消失，警惕血块阻塞主支气管（需立即通知医生行支气管镜下取血块）。药物干预配合：遵医嘱予垂体后叶素（5-10U加入5%葡萄糖20ml缓慢静推，后以0.1U/(kgh)静滴），注意观察有无腹痛、血压升高（因垂体后叶素收缩内脏血管）；同时予氨甲环酸（抗纤溶）、酚磺乙胺（促凝血）。给张师傅静推垂体后叶素时，他说“肚子有点胀”，我解释：“这是药物反应，我们调慢滴速，您忍一忍。”重要目标：缓解恐惧（贯穿全程）措施：语言安抚：握住患者的手，用平稳的语气说：“我们在这儿守着您，血已经慢慢止住了，您尽量放松，慢慢呼吸。”张师傅后来告诉我：“当时听你这么说，我心里踏实多了。”家属沟通：单独与家属说明病情：“现在是大咯血，但我们已经采取了止血、防窒息措施，需要你们配合：别催他说话，别搬动他，有情况及时叫我们。”张师傅妻子点点头，不再反复询问“会不会死”，转而专注观察丈夫的状态。预警目标：防治失血性休克（6小时内）措施：容量评估：每小时记录尿量（休克时＜0.5ml/(kgh)），监测中心静脉压（CVP，正常5-12cmH₂O）；张师傅2小时尿量80ml（正常＞100ml），CVP6cmH₂O，提示血容量不足。补液输血：遵医嘱快速输注平衡盐溶液（先晶后胶），若血红蛋白＜70g/L或继续出血，准备输注红细胞悬液。张师傅输注1000ml平衡盐后，血压升至105/70mmHg，脉搏降至102次/分，尿量增加至50ml/h。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理大咯血的并发症就像“连环雷”，一个处理不当，可能引发连锁反应。我们重点关注以下3类：窒息：最危急的并发症观察要点：患者突然烦躁、胸闷加剧、呼吸浅快、咯血突然减少或停止，但面色发绀、血氧骤降（＜85%）。张师傅在急救1小时后，曾出现短暂沉默，右手突然抓住我手腕，眼神惊恐——这是窒息先兆！护理：立即用开口器打开口腔，用吸痰管深部吸痰（经鼻插入15-20cm）；若无效，配合医生行气管插管或环甲膜穿刺。那次我迅速为张师傅吸出血块，他咳嗽着吐出一口血痰，说：“刚才……喘不上气……”我拍着他后背：“没事了，咱们慢慢咳。”失血性休克：最常见的并发症观察要点：血压持续下降（收缩压＜90mmHg）、心率＞120次/分、皮肤湿冷、意识模糊（如嗜睡）。张师傅在补液后血压回升，但仍需每30分钟监测一次，直到稳定4小时以上。护理：建立2条静脉通路（一条用于补液，一条用于止血药），避免因穿刺困难延误治疗；记录24小时出入量，维持尿量＞0.5ml/(kgh)。肺部感染：最隐匿的并发症观察要点：咯血3-5天后，患者出现发热（＞38.5℃）、咳嗽加重、咳脓痰、白细胞升高。张师傅咯血控制后，我们每天听诊肺部，指导他“深呼吸后咳嗽，把深部的痰排出来”，并预防性使用抗生素（莫西沙星）。07健康教育健康教育咯血控制后，患者转入普通病房，这时候的健康教育就像“种种子”——要让患者明白“怎么防复发”“怎么救急”。疾病知识宣教用通俗的语言解释病因：“您的咯血和肺结核空洞有关，空洞里的血管比较脆，咳嗽太用力就容易破。”指导张师傅：“以后要规律复查胸部CT，看看空洞有没有愈合，有没有新的出血点。”用药指导强调抗结核药需“早期、规律、全程”，不能自行停药（张师傅3年前停药是诱因之一）；若再次咯血，可备用云南白药（口服），但“别自己乱用药，先打120”。生活方式指导“戒烟！吸烟会损伤气道，让血管更脆。”“保持大便通畅（用力排便会增加胸腔压力），多吃香蕉、喝蜂蜜水。”“避免剧烈运动，咳嗽时用手轻按胸口，减轻震动。”张师傅笑着说：“护士，我听你的，明天就让我媳妇把烟都扔了。”紧急情况处理“如果突然咯血，别躺着！立刻坐起来，身体前倾，把血咳出来，别咽下去（咽血会刺激胃，导致呕吐，更危险）。”“如果血止不住，或者感觉喘不上气，马上打电话给家人或120，别耽误。”08总结总结从张师傅的急救经历中，我深刻体会到：咯血急救是“技术+温度”的结合——技术上要快速判断风险（窒息？休克？）、精准实施措施（体位、吸痰、补液）；温度上要在慌乱中给患者“我在”的安全感。作为护理人员，我们不仅是“执行