内科学临床技能糖尿病的足部护理课件

内科学临床技能糖尿病的足部护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育：从“要我做”到“我要做”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在内分泌科轮转的第三年，至今记得那个深秋的傍晚。张叔被轮椅推进病房时，裹着厚棉袜的右脚散发出一股腐臭味——那是糖尿病足溃疡特有的气味。他攥着我的白大褂角，声音发颤：“护士，这脚还能保住不？”那一刻，我忽然意识到：糖尿病足不是教科书上冰冷的“慢性并发症”，而是无数患者和家庭的切肤之痛。我国糖尿病患者超1.4亿，其中15%-25%终其一生会发生糖尿病足，截肢率高达14%-24%。更残酷的是，约85%的截肢源于未被及时干预的足部溃疡。作为临床护理工作者，我们站在阻止“小伤口”演变成“大灾难”的第一道防线。这份课件，不仅是技能的总结，更是对“防患于未然”的坚守——因为每一次细致的足部检查、每一句耐心的健康宣教，都可能让一个家庭避免失去一条腿。02病例介绍病例介绍让我们从张叔的故事说起。他68岁，糖尿病史12年，平时靠口服二甲双胍控制血糖，但近半年总说“脚像踩在棉花上”，夜间还会“针扎似的疼”。1周前修剪脚趾甲时划破了左足大拇趾，他没当回事，涂了点紫药水，结果伤口越来越红，渗出黄色脓液，今天早晨发现脚面肿得像发面馒头，这才来医院。入院时查体：体温37.8℃，空腹血糖11.2mmol/L（目标应＜7.0mmol/L）；左足大拇趾腹可见2cm×1.5cm溃疡，边缘红肿，基底有黄色腐肉，挤压有脓性分泌物；足背动脉搏动减弱（右侧可触及明显搏动）；双下肢皮肤干燥脱屑，触觉减退（用棉签轻划足底，患者仅能感知50%的刺激点）。踝肱指数（ABI）0.6（正常0.9-1.3），提示下肢动脉狭窄。病例介绍这个病例集中体现了糖尿病足的典型特征：周围神经病变（感觉减退、痛觉异常）、周围血管病变（动脉搏动减弱、ABI降低）、感染（红肿热痛、渗出）。它像一面镜子，照见了患者自我管理的漏洞，也照见了我们护理干预的关键方向。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“全身+局部”双维度展开。全身评估是基础。首先看代谢控制：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）能反映近3个月的血糖管理水平——张叔HbA1c8.9%（目标＜7.0%），说明长期血糖控制不佳。其次是营养状态：白蛋白32g/L（正常35-55g/L），低蛋白血症会延缓创面愈合。还要关注合并症：张叔有高血压（150/95mmHg）、高脂血症，这些都是血管病变的加速器。足部专科评估是核心。我蹲在张叔床前，轻轻脱下他的袜子——这是最需要耐心的一步，有些患者因疼痛抗拒触碰，必须动作轻柔。首先视诊：皮肤颜色（张叔左足皮肤暗红，比对侧温度高2℃）、有无畸形（他有轻度锤状趾，是长期神经病变导致肌肉萎缩的结果）、溃疡位置（压力点，如大拇趾、足底部常见）。护理评估接着触诊：用棉签轻划足底测试轻触觉，用10g尼龙丝（Semmes-Weinstein单丝）测试保护性感觉（张叔10个测试点仅感知3个，提示严重神经病变）；用食指和中指触摸足背动脉、胫后动脉搏动（张叔足背动脉仅能触及微弱搏动）。最后是功能评估：观察步态（张叔因疼痛跛行，加重了健侧足部压力），询问日常活动（他总穿硬底布鞋，足弓处无支撑）。这些评估不是机械的步骤，而是为后续护理诊断“画像”。就像拼拼图，每一个细节都在告诉我们：患者为什么会发生溃疡？哪些因素还在持续损伤足部？04护理诊断护理诊断基于评估结果，张叔的护理诊断清晰呈现：皮肤完整性受损：与高血糖状态、周围神经病变导致的足部感觉减退、局部感染有关。依据：左足大拇趾2cm×1.5cm溃疡，有脓性渗出。急性疼痛：与足部溃疡刺激神经末梢、局部炎症反应有关。依据：患者主诉“伤口一跳一跳地疼，晚上睡不着”，VAS疼痛评分6分（0-10分）。知识缺乏（特定疾病护理）：与未接受系统糖尿病足健康教育、对足部损伤风险认知不足有关。依据：自行修剪脚趾甲致外伤，未及时就医，使用紫药水（可能加重创面）。潜在并发症：下肢深静脉血栓、坏疽、败血症。依据：下肢血流缓慢（ABI0.6）、感染未控制（白细胞12.5×10⁹/L）、长期卧床（活动减少）。每个诊断都像一把钥匙，对应着我们需要打开的“问题锁”。而其中最关键的，是“皮肤完整性受损”——它既是当前最紧急的问题，也是阻止病情恶化的突破口。05护理目标与措施护理目标与措施我们与张叔和家属共同制定了目标：短期（1周内）控制感染、减轻疼痛、溃疡渗出减少；中期（2周内）创面腐肉脱落，出现新鲜肉芽组织，创面缩小20%；长期（出院前）掌握正确足部护理方法，血糖达标（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）。基础护理：控糖是根本血糖是创面愈合的“土壤”。我们配合医生调整张叔的降糖方案：停用二甲双胍（肾功能正常，但单用效果不佳），加用胰岛素（门冬胰岛素三餐前皮下注射，甘精胰岛素睡前注射）。每4小时监测血糖（空腹、三餐后2小时、睡前），根据结果调整剂量。我常坐在他床边，握着血糖仪解释：“您看，血糖从11.2降到8.5了，创面的‘营养’没被高糖‘抢走’，愈合会更快。”创面护理：精准是关键溃疡处理需要“分阶段、个性化”。张叔的溃疡处于感染期（有腐肉、脓性渗出），我们先用生理盐水+3%过氧化氢交替冲洗（清除坏死组织和细菌），再用无菌棉签轻拭创面（避免暴力摩擦），最后覆盖银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液）。每天换药2次，换药时我会说：“张叔，我动作轻点儿，您要是疼就告诉我。”3天后渗出减少，我们换用藻酸盐敷料（促进肉芽生长）。生活护理：细节定成败足部要“保暖但不捂”。张叔总觉得“脚冷要多盖”，我给他准备了软毛袜（无接缝，避免摩擦）和棉布鞋（宽鞋头、厚鞋底、足弓支撑），叮嘱“别穿拖鞋，别光脚走路”。每天用37-40℃温水泡脚（用手腕试温，避免烫伤），泡5-10分钟，用软毛巾轻蘸干（特别是脚趾缝，潮湿易滋生真菌）。修剪脚趾甲要“平剪不圆剪”，我示范给他看：“指甲剪平，边缘用指甲锉磨光滑，别剪到肉里。”疼痛管理：身心同治张叔晚上疼得直哼哼，我们用了双氯芬酸钠凝胶局部涂抹（抗炎镇痛），配合分散注意力法：睡前听他爱听的京剧，帮他按摩健侧下肢。有天他说：“护士，今天疼得轻了，能睡两小时了。”我知道，这比任何指标都让他有信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足的并发症像“连环雷”，一个处理不好就可能引爆下一个。我们重点盯紧三个“信号”：感染扩散观察体温（张叔入院时37.8℃，若超过38.5℃或持续升高，提示败血症可能）、渗出物性状（从黄色脓液变绿色、有恶臭，可能是铜绿假单胞菌感染）、局部红肿范围（若从脚趾蔓延到足背，需警惕蜂窝织炎）。我们每天用记号笔标记红肿边界，发现扩大立即报告医生，加做细菌培养+药敏。血管事件下肢动脉血栓会让足部“由红变紫再变白”，皮肤温度骤降，疼痛加剧；静脉血栓则表现为单侧下肢肿胀（比对侧周径大2cm以上）、皮肤发绀。我们指导张叔做“踝泵运动”（平躺，脚尖上勾-下踩，每天3组，每组20次），预防血栓。深部组织损伤有天换药时，我发现张叔溃疡边缘有“黑色硬结”，用探针轻探竟触到了骨头——这是骨髓炎的信号！立即联系骨科会诊，最终通过X线确诊。及时的影像学检查（X线、超声、MRI）是发现深部感染的“眼睛”。这些观察不是“盯着看”，而是“带着预判看”。就像老护士教我的：“每个细节都可能是转折点，多问一句‘和昨天比有什么变化’，就能早发现10%的风险。”07健康教育：从“要我做”到“我要做”健康教育：从“要我做”到“我要做”出院前一天，张叔拉着我的手说：“闺女，我现在自己能检查脚了，您再看看我做对不？”他搬个小马扎，把脚抬高，用镜子照脚底——这是我们教的“每日足部检查法”。健康教育不是“填鸭式说教”，而是“手把手带着做”。住院期：建立“危机意识”我们用张叔的足部照片做对比：“您看，刚入院时溃疡边缘是黑的，现在变成粉红色了，这是肉芽在长。但要是再像以前那样不管，可能就得截肢。”同时教他“三不原则”：不赤足行走、不自行处理鸡眼/老茧、不穿不合适的鞋。出院后：养成“日常习惯”我们做了“足部护理日历”：每天早晨检查足部（颜色、温度、有无破损），每周修剪脚趾甲（由家属帮忙），每月到社区测ABI。还教他“五字口诀”：“温（温水洗脚）、软（软袜软鞋）、查（每日检查）、控（控制血糖）、防（预防外伤）”。家属参与：构建“支持网”张叔的女儿一开始觉得“不就是脚破了吗”，我们带她看了截肢患者的案例，教她如何正确包扎伤口、如何监测血糖。现在她成了“家庭护士”，每天视频监督父亲泡脚、检查足部。08总结总结写这份课件时，我又去病房看了张叔——他的溃疡已经愈合，正穿着我们推荐的减压鞋在走廊散步。他说：“现在我见着老糖友就说，护脚比护命还重要！”这句话，比任何数据都让我欣慰。糖尿病足