内科学总论系膜毛细血管增生性肾小球肾炎诊疗课件

内科学总论系膜毛细血管增生性肾小球肾炎诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在肾内科工作十余年的临床护士，我常感慨肾脏疾病的“隐匿性”与“复杂性”——许多患者初次就诊时，肾功能已受损，而病理类型的不同，往往决定了治疗方案和预后的天差地别。系膜毛细血管增生性肾小球肾炎（MembranoproliferativeGlomerulonephritis，MPGN）便是其中典型：它曾被称为“膜增生性肾炎”，病理表现为系膜细胞和基质增生，插入肾小球基底膜与内皮细胞间，形成“双轨征”；临床以蛋白尿、血尿、肾病综合征或慢性肾功能不全为主要表现，好发于青少年，部分患者起病前有上呼吸道感染史。我至今记得带教时导师说的话：“MPGN不是‘绝症’，但它像一面镜子——照见患者的依从性，照见医护的细致度，更照见多学科协作的重要性。”对护理而言，从早期症状识别到长期随访管理，从并发症预防到心理支持，每个环节都可能影响患者的病程走向。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享MPGN患者的全程护理经验。02病例介绍病例介绍去年3月，我在肾内科病房收治了一位21岁的男性患者小林。他推着行李箱走进病房时，眼睑肿得像两颗饱满的葡萄，裤脚挽到膝盖，露出两条“发亮”的小腿——指压后凹陷足有3秒才回弹。“护士，我这水肿快1个月了，一开始以为是考研熬夜累的，后来尿里全是泡沫，上周体检说蛋白尿‘3+’，医生让我住院。”小林语速很快，带着年轻人特有的焦虑。追问病史：他起病前2周曾患“感冒”，自行服用感冒药后好转；既往体健，无高血压、糖尿病史；家族中无肾脏疾病史。入院查体：血压158/96mmHg（偏高），心率88次/分，双肺呼吸音清，腹软，移动性浊音（+）（提示腹水）；24小时尿蛋白定量4.2g（达到肾病综合征标准），血白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血肌酐156μmol/L（轻度升高，正常男性53-106μmol/L），病例介绍补体C3降低（0.4g/L，正常0.8-1.5g/L）；肾穿刺活检病理显示：肾小球系膜细胞和基质重度增生，插入基底膜与内皮细胞间，银染见“双轨征”，免疫荧光IgG、C3沿毛细血管壁颗粒状沉积——符合MPGNⅠ型诊断。“医生说这病容易发展成肾衰？我还没毕业……”小林母亲攥着病理报告，声音发颤。那一刻我意识到，对这个年轻家庭而言，疾病不仅是身体的折磨，更是对未来的重击。03护理评估护理评估面对小林这样的MPGN患者，系统的护理评估是制定计划的基础。我们从四方面展开：健康史与治疗史患者起病前有明确上呼吸道感染诱因，符合部分MPGN患者“感染后发病”的特点；病程1个月，水肿进行性加重，曾自行忽略症状，提示对肾脏疾病认知不足；目前尚未接受激素或免疫抑制剂治疗（入院后需完善相关检查后启动）。身体状况评估生命体征：血压偏高（158/96mmHg），与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活有关；水肿程度：眼睑、双下肢凹陷性水肿（+++），腹水（移动性浊音阳性），体重较1个月前增加6kg（提示体液潴留约6L）；尿液观察：尿色深黄，泡沫多（蛋白尿表现），尿量约1200ml/日（正常1500-2500ml），需警惕尿量减少进展为少尿；其他系统：无咳嗽、胸痛（排除肺栓塞），无腰痛（排除肾静脉血栓），无皮肤瘀斑（排除凝血异常）。心理社会状况小林是大四学生，正处于考研复试关键期，疾病突然打断计划，表现出明显焦虑（入睡困难、反复询问“能不能治好”）；母亲全职陪同，家庭支持良好，但经济压力较大（农村医保报销比例有限）。辅助检查重点除了前文提到的尿蛋白、血白蛋白、血肌酐，补体C3降低是MPGN的重要线索（约70%患者存在补体持续低下）；肾活检病理“双轨征”是确诊金标准，也提示病情活动度。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、肾小球滤过率降低引起水钠潴留有关（依据：水肿（+++）、体重增加、24小时尿蛋白4.2g）；有感染的危险与大量蛋白尿致免疫球蛋白丢失、激素/免疫抑制剂（计划使用）抑制免疫有关（依据：血白蛋白28g/L，后续需用激素）；营养失调：低于机体需要量与大量蛋白从尿中丢失、食欲减退（水肿致胃肠道淤血）有关（依据：血白蛋白28g/L，患者主诉“吃不下饭”）；焦虑与疾病预后不确定、学业中断有关（依据：入睡困难、反复询问病情）；潜在并发症：急性肾损伤、血栓栓塞、高血压危象（依据：血肌酐156μmol/L，低蛋白血症易致高凝状态，血压偏高）。05护理目标与措施护理目标与措施在右侧编辑区输入内容针对诊断，我们制定了“短期控制症状、长期管理病情”的目标，并细化为具体措施：01监测与记录：每日晨起空腹测体重（固定时间、同一秤），记录24小时尿量（精确到10ml），观察水肿部位（如骶尾部、阴囊）；饮食干预：低盐（每日盐＜3g）、限水（前1日尿量+500ml），避免腌制品、酱油；体位与活动：水肿严重时取半卧位（减轻心肺负担），下肢抬高15（促进静脉回流），避免长时间站立；用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推（监测血钾，警惕低血钾），观察用药后30分钟尿量是否增加（目标尿量＞1500ml/日）；效果评价：第5日，小林体重降至入院时的95%，下肢水肿（+），腹围减小8cm。1.体液过多——1周内水肿减轻，体重下降2-3kg02有感染的危险——住院期间无发热、咳嗽等感染迹象0504020301环境管理：单人病房（减少交叉感染），每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅留1名家属）；基础护理：指导口腔护理（餐后用氯己定含漱液），会阴部每日温水清洗（预防尿路感染），水肿皮肤用软毛巾轻擦（避免破损）；监测预警：每日测体温4次，观察咽喉部是否充血、肺部有无啰音，定期复查血常规（白细胞＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L提示感染）；患者教育：“您现在免疫力低，别用手揉眼睛、抠鼻子，出门戴口罩。”（结合小林爱刷手机的习惯，用他能理解的语言）；效果评价：住院2周，小林未出现感染症状，顺利启动激素治疗。有感染的危险——住院期间无发热、咳嗽等感染迹象3.营养失调——1个月内血白蛋白升至30g/L以上饮食指导：优质蛋白饮食（0.8-1.0g/kgd，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主），热量补足（30-35kcal/kgd，可加藕粉、麦淀粉），避免植物蛋白（如豆制品，增加肾脏负担）；食欲调节：水肿减轻后，鼓励少食多餐（每日5-6餐），烹饪时用柠檬汁、番茄调味（替代盐），避免油腻；辅助支持：血白蛋白＜25g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白（输注后30分钟予呋塞米，促进蛋白利用）；效果评价：出院时血白蛋白32g/L，小林说“能吃下半碗红烧肉了”。有感染的危险——住院期间无发热、咳嗽等感染迹象4.焦虑——1周内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下认知干预：用“肾单位模型图”解释MPGN病理（系膜增生如何“堵”住肾小球），说明“规范治疗可延缓肾衰”（结合指南数据：约30%患者10年内进展为ESRD，但积极治疗可降低风险）；情绪支持：倾听小林对考研的担忧，联系学校老师协调“保留复试资格”，帮助他制定“住院学习计划”（每日2小时复习，避免劳累）；家属参与：单独与小林母亲沟通：“您的情绪稳定，是孩子最大的安全感。”指导她用“积极语言”（如“今天尿量多了，是好现象”）；效果评价：第7日，小林能平静讨论治疗方案，SAS评分48分（正常＜50分）。潜在并发症——及时发现并处理急性肾损伤：监测血肌酐（每3日复查），观察尿量＜400ml/日（少尿）或＜100ml/日（无尿），警惕高钾血症（心电图T波高尖）；血栓栓塞：低蛋白血症时血液高凝，观察双下肢是否对称（不对称肿胀提示深静脉血栓）、有无胸痛/咯血（肺栓塞）、腰痛（肾静脉血栓）；指导“踝泵运动”（每日3次，每次10分钟），必要时予低分子肝素抗凝；高血压危象：每日测血压4次（固定手臂、体位），血压＞160/100mmHg时通知医生（可加用ACEI/ARB类药物，如缬沙坦）；效果评价：住院期间未发生并发症，血肌酐稳定在145μmol/L。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MPGN患者因病理损伤持续、治疗周期长（激素常需6-12个月），并发症风险贯穿全程。结合临床经验，重点需关注以下4类：急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量骤减（＜400ml/日）、血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L，或7日内升高至基线1.5倍；患者可能出现恶心、乏力、嗜睡（毒素蓄积表现）。护理关键：严格记录出入量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），血透患者做好动静脉内瘘护理（保持清洁、避免受压）。血栓栓塞观察要点：MPGN患者肾病综合征时，白蛋白＜25g/L，血栓风险增加3-6倍！需警惕：①单侧下肢肿胀（腘静脉-股静脉血栓）；②突发胸痛、气促（肺栓塞）；③腰痛、血尿（肾静脉血栓）。护理关键：鼓励早期活动（无水肿时每日散步20分钟），避免长时间卧床；使用低分子肝素时，注射部位选择脐周（避开脐5cm），按压5分钟（防皮下出血）。高血压危象观察要点：血压＞180/120mmHg，伴头痛、视物模糊、心悸（需与急性左心衰鉴别）。护理关键：立即取半卧位，吸氧（2-3L/min），遵医嘱静滴硝普钠（避光、控制滴速），每5分钟测血压1次，直至＜160/100mmHg。感染（最常见）观察要点：激素使用2周后是感染高发期，需警惕：①低热（37.3-38℃）、咳嗽（肺部感染）；②尿频、尿急（尿路感染）；③口腔白斑（真菌感染）。护理关键：激素需晨起顿服（模拟生理分泌节律），指导患者“饭后服药”（减少胃肠道刺激）；出现感染时，及时留取病原学标本（如痰培养、尿培养），避免盲目使用抗生素（可能加重肾损伤）。07健康教育健康教育出院前1天，小林坐在病床边整理书包，母亲在收拾行李。“护士，我回家后该注意啥？”他问。这是健康教育的最佳时机——我们需要把“医院护理”延伸到“家庭护理”，帮患者成为自己的“第一责任人”。疾病知识：“知其然更要知其所以然”用通俗语言解释：“您的肾小球里有‘增生的系膜’，像堵车一样影响了滤过功能，所以漏出蛋白、留住水分。激素能减轻这种‘堵车’，但需要吃够疗程（至少6个月），不能自己停药。”2.饮食指导：“吃对了，病就好了一半”低盐：每日盐＜3g（约1啤酒盖），避免酱菜、火腿；优质蛋白：按体重计算（如60kg患者，每日约50g蛋白，相当于3个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；限钾：血肌酐高时（＞265μmol/L），避免香蕉、橙子、蘑菇（高钾食物）；记录：教小林用手机APP“记录饮食”（如薄荷健康），每周发给责任护士评估。用药指导：“一颗药，一份责任”STEP1STEP2STEP3STEP4激素（泼尼松50mg/日）：晨起空腹服，需逐渐减量（每2周减5mg），突然停药会“反跳”（病情加重）；免疫抑制剂（吗替麦考酚酯）：需与食物间隔1小时（避免影响吸收），注意监测血常规（白细胞＜3×10⁹/L需停药）；降压药（缬沙坦）：需长期服用，即使血压正常也不能停（保护肾脏）；提醒：“药盒上贴个便签，写‘晨起7点服药’，避免漏服。”自我监测：“小数据，大健康”体重：每日同一时间测体重（穿同样衣服），3天内增加＞2kg需就诊；血压：早晚各测1次（静坐5分钟后），记录“收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg”；尿液：观察泡沫（持续10分钟不消散提示蛋白尿加重）、颜色（洗肉水样提示血尿）。尿量：每日晨起测尿量（用带刻度的尿壶），记录“尿量=前1日总尿量”；复诊计划：“定期复查，防患未然”11个月内：每周查尿常规、24小时尿蛋白；3每6个月：复查肾穿刺（评估病理活动度）；23个月内：每月查肾功能、补体C3、血常规；4提醒：“即使没症状，也得按时来！”生活方式：“健康习惯，终身受益”避免感染：流感季节戴口罩，不去人多的地方，感冒后及时就医（不用偏方）；避免劳累：每日睡眠≥7小时，考研复习每小时休息10分钟（避免久坐）；戒烟限酒：吸烟会加速肾动脉硬化，酒精加重肾脏代谢负担。03010208总结总结送走小林时，他说：“护士，等我考研成功，第一个来给你看录取通知书。”那一刻，我深切体会到：MPGN的护理，不是简