消化内科核心疾病骨髓增生异常综合征康复与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病骨髓增生异常综合征康复与消化课件01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常被患者问起：“骨髓的病，怎么和消化科有关？”这让我想起三年前第一次参与MDS（骨髓增生异常综合征）患者多学科护理时的困惑——直到亲眼见证一位因血小板减少导致消化道大出血的MDS患者，在消化科与血液科的协作下转危为安，才真正理解：MDS虽原发于骨髓，但它引发的血液学异常（如贫血、血小板减少、粒细胞缺乏）、治疗相关的消化道损伤（化疗药物刺激、免疫抑制剂副作用），以及患者长期消耗状态下的消化功能衰退，都让“消化”成为这类患者康复的关键战场。MDS患者中，约60%会出现不同程度的消化症状：从最常见的纳差、腹胀，到危险的消化道出血、感染性腹泻，再到因长期营养不良引发的恶液质。这些症状不仅影响患者生活质量，更可能成为疾病进展的“加速器”。因此，消化内科护士在MDS康复中的角色，远不止“处理消化问题”，而是通过精细的消化护理，为患者构建“营养-免疫-治疗耐受性”的良性循环。02病例介绍病例介绍去年11月，我管床的58岁张阿姨，就是这样一位典型的MDS合并消化问题的患者。她因“乏力、纳差1月，黑便3天”入院，家属说她“最近瘦得脱了形，以前120斤，现在不到100斤”。追问病史：张阿姨3年前确诊MDS-RAEB-1型（高危组），曾接受去甲基化治疗（地西他滨），但因肝功能异常停药，后转为支持治疗（间断输注红细胞、血小板）。近1月无诱因出现食欲下降，每餐只吃小半碗粥，伴上腹部隐痛；3天前发现大便发黑，自测血压90/50mmHg，这才紧急就诊。入院查体：体温36.8℃，心率102次/分（贫血代偿），面色苍白如纸，睑结膜、甲床无血色；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛；肠鸣音活跃（约6次/分）。辅助检查：血红蛋白62g/L（正常120-150g/L），血小板32×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），大便潜血（+++）；胃镜提示胃窦部散在糜烂灶，可见渗血点；骨髓穿刺显示原始细胞占8%（符合MDS-RAEB-1）。病例介绍“护士，我这胃是不是要‘烂’了？”张阿姨攥着床头的手在发抖，她女儿红着眼说：“我妈现在连喝水都怕，说一吃东西胃就烧得慌。”那一刻我明白，要救她的不仅是血液指标，更是被恐惧和疼痛困住的消化功能。03护理评估护理评估针对张阿姨的情况，我们从“生物-心理-社会”三层面展开系统评估：健康史与治疗相关评估231基础疾病：MDS病史3年，曾用化疗药物（地西他滨），目前依赖成分输血；消化相关诱因：长期贫血导致胃肠黏膜缺血（黏膜修复能力差）、血小板减少（止血功能弱）、既往化疗药物损伤胃黏膜（药物性胃炎）；近期用药：长期口服铁剂（刺激胃黏膜）、间断使用质子泵抑制剂（依从性差，近2周未规律服用）。身体状况评估营养状态：BMI17.2（正常18.5-23.9），血清前白蛋白170mg/L（正常200-400mg/L），提示重度营养不良；消化系统体征：上腹痛（VAS评分4分）、每日进食量约300kcal（正常成人需1500-2000kcal）、大便性状（黑便，每日1次，量约100g）；血液学风险：血小板32×10⁹/L（出血高风险），血红蛋白62g/L（组织缺氧，影响胃肠动力）。心理社会评估患者认知：认为“MDS是绝症，消化不好是‘治不好的’”，存在悲观情绪；01家庭支持：女儿全职陪床，但缺乏MDS与消化护理知识，曾给患者喂过“补汤”（鸡汤含油脂，加重腹胀）；02社会因素：退休工人，医疗费用部分自费，经济压力影响治疗依从性。0304护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：营养失调：低于机体需要量——与长期纳差、消化吸收功能障碍、消化道出血导致营养丢失有关（依据：近3月体重下降20斤，前白蛋白170mg/L）；有出血的危险——与血小板减少（32×10⁹/L）、胃黏膜糜烂有关（依据：大便潜血+++，胃镜见渗血点）；疼痛（上腹痛）——与胃黏膜糜烂、胃酸刺激有关（依据：VAS评分4分，进食后加重）；焦虑——与疾病预后不确定、反复消化道症状影响生活质量有关（依据：患者自述“整夜睡不着，怕自己拖累孩子”）；知识缺乏——缺乏MDS患者消化护理的相关知识（依据：家属曾喂食油腻汤类，患者未规律服用胃药）。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张阿姨制定了“止血-镇痛-营养-心理”四步走的护理计划，目标是2周内：①大便潜血转阴，无活动性出血；②腹痛VAS评分≤2分；③每日进食量达800-1000kcal；④焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）。针对“有出血的危险”：止血与预防再出血No.3监测与预警：每4小时监测血压、心率（警惕失血性休克），每日观察大便颜色（留取标本查潜血），记录黑便次数及量（张阿姨入院第1天解黑便1次，第3天转黄软便）；减少黏膜刺激：暂禁食24小时（出血活动期），后过渡至冷流质（米汤、藕粉），避免过热（加重血管扩张）、粗糙（如坚果、粗纤维蔬菜）、酸性（如柑橘汁）食物；用药配合：遵医嘱静滴PPI（注射用艾司奥美拉唑）抑制胃酸（pH＞6利于血小板聚集止血），输注血小板（目标提升至50×10⁹/L以上），同时暂停口服铁剂（改为静脉补铁，减少胃刺激）。No.2No.1针对“疼痛（上腹痛）”：镇痛与黏膜修复疼痛评估：每日3次用VAS评分记录（早、中、晚饭后1小时），观察疼痛与进食的关系（张阿姨主诉“吃稀饭后1小时开始烧着疼”）；药物干预：除PPI外，加用黏膜保护剂（瑞巴派特），餐前15分钟口服（形成保护膜）；非药物镇痛：指导患者疼痛时取半卧位（减少胃酸反流），用温热毛巾（40℃）轻敷上腹部（促进局部血液循环），播放轻音乐分散注意力（张阿姨说“听《茉莉花》时，疼好像轻了点”）。针对“营养失调”：渐进式营养支持饮食计划：从冷流质（第1-2天）→温流质（第3-4天，如鸡蛋羹、去油肉汤）→软食（第5天起，如软米饭、鱼肉泥），每日6餐（3主餐+3加餐），目标热量逐步提升；01营养补充：口服营养补充剂（短肽型肠内营养剂，如瑞代），每次50ml，每日3次（含易吸收的短肽，减轻胃肠负担）；02监测调整：每3天测体重（张阿姨第1周体重稳定，第2周增加0.5kg），每周复查前白蛋白（第10天升至210mg/L）。03针对“焦虑”：个体化心理支持1建立信任：每天晨间护理时陪张阿姨聊5分钟（从“今天粥喝了几口？”到“您女儿昨天给您带的花真好看”），让她感受到被关注；2疾病教育：用简单图示解释“MDS与胃出血的关系”（骨髓造血小板少→胃黏膜破了难止血），强调“现在止血了，营养跟上，治疗耐受性会更好”；3家庭参与：教女儿给张阿姨按摩手三阴经（内关穴缓解焦虑），鼓励家属分享积极事例（如“隔壁床大爷血小板升上来了，现在能吃包子了”）。针对“知识缺乏”：分阶段健康教育急性期（入院1-3天）：重点教“哪些食物不能吃”（热、硬、酸）、“黑便的危险信号”（发现立即按铃）；恢复期（入院4-10天）：教“如何搭配营养”（举例：早餐小米粥+蒸蛋，午餐鱼肉粥+软面条）、“胃药的正确服用时间”（PPI早餐前，黏膜保护剂餐前）；出院前（入院11-14天）：强调“定期查血常规（血小板＜50×10⁹/L需警惕出血）”“出现腹痛加重或呕血立即就诊”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MDS患者因血液学异常和治疗影响，消化相关并发症风险高，需重点关注以下3类：消化道出血（最危急）观察要点：呕血（颜色鲜红/咖啡样）、黑便（柏油样）、心率＞100次/分、血压下降（收缩压＜90mmHg）、血红蛋白进行性下降；护理措施：立即禁食、平卧头偏侧（防误吸），建立双静脉通道（扩容+止血药），备好三腔二囊管（必要时压迫止血），心理安抚（“我们在这儿，马上处理”）。感染性腹泻（最常见）观察要点：大便次数＞3次/日、性状稀水/黏液脓血、伴发热（＞38.5℃）、腹痛加重；护理措施：留取大便培养（需在抗生素使用前），暂禁食2-4小时（让肠道休息），口服补液盐（预防脱水），避免用止泻药（如洛哌丁胺，可能掩盖感染）。药物性肝损伤（最隐蔽）观察要点：食欲突然下降、尿色加深（浓茶色）、皮肤/巩膜黄染、ALT/AST升高（＞正常值2倍）；护理措施：遵医嘱停用肝损药物（如部分抗生素），改用保肝药（多烯磷脂酰胆碱），饮食清淡（低脂、高维生素），定期复查肝功能（每周1次）。07健康教育健康教育出院前，我们为张阿姨制定了“123”健康口诀，帮助她和家属记住关键：“1个核心”：营养是康复的基础。每天吃够“5拳原则”——1拳主食（软米饭/面条）、1拳蛋白质（鱼肉/鸡蛋）、2拳蔬菜（嫩叶菜，煮软）、1拳水果（香蕉/苹果泥）。“2个警惕”：警惕黑便（像柏油一样亮）和呕血（像咖啡渣或鲜血），一旦出现立即就诊；警惕发热伴腹泻（可能是粒细胞缺乏合并感染），需查血常规和大便。“3个坚持”：坚持规律服药（胃药和血液科药分开1小时吃）、坚持每周查血常规（重点看血小板和血红蛋白）、坚持心理调适（每天和女儿散步10分钟，听喜欢的戏曲）。张阿姨出院那天，特意给我们送了自己折的千纸鹤：“以前总觉得这病没希望，现在能吃半碗米饭了，我想多活几年，看外孙女上小学。”她眼里的光，让我更坚信：消化护理不仅是技术，更是给患者“活着的力量”。08总结总结从张阿姨的案例中，我们看到：MDS患者的消化问题，是血液学异常、治疗损伤、心理压力的“三重叠加”。消化内科护士的角色，是“侦察兵”（早期发现出血、感染）、“营养师”（构建营养支持链）、“心灵疗愈师”（缓解焦虑，提升治疗依从性）。未来，我们需要更深入地学习MDS的