外科学总论血栓闭塞性脉管炎的病情评估量表要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论血栓闭塞性脉管炎的病情评估量表要点课件01前言前言作为一名从事外科护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触血栓闭塞性脉管炎（ThromboangiitisObliterans,TAO）患者时的震撼——那个32岁的货车司机，蜷缩在病床上，双手攥着被角，额头渗着冷汗，反复说“腿疼得睡不着”。他的右足背皮肤苍白如纸，摸上去凉得像块冰，足背动脉搏动几乎摸不到。那一刻我意识到，这种被称为“脉管炎”的疾病，远不是简单的“血管不通”，它不仅啃噬着患者的肢体，更折磨着他们的身心。血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中、小动静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎性病变，好发于20-45岁吸烟男性（占比超80%），我国北方发病率高于南方。患者常因肢体缺血出现间歇性跛行、静息痛，严重者可发展为溃疡、坏疽甚至截肢，5年截肢率约10%-15%。更棘手的是，疾病反复进展与患者的生活习惯（如吸烟）、治疗依从性紧密相关，这使得病情评估不仅要关注“血管堵了多少”，更要评估“患者能否配合治疗”“家庭支持如何”等社会心理因素。前言临床工作中，我们发现许多患者因早期症状（如小腿酸胀、怕冷）被误认为“老寒腿”或“腰椎病”而延误治疗；也有患者因疼痛缓解就自行停药、复吸，导致病情加速恶化。因此，一套科学、系统的病情评估量表，不仅能帮助医护精准判断疾病分期（如Fontaine分期或Rutherford分类），更能指导个性化护理方案的制定，降低截肢风险，提升患者生活质量。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享TAO病情评估量表的核心要点及护理实践。02病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位35岁男性患者李某。他是一名长途卡车司机，烟龄15年（日均20支），无糖尿病、高血压病史。主诉“右下肢疼痛3月，加重伴夜间静息痛1周”。患者3月前跑长途时开始出现右小腿酸胀，行走约500米后需停下休息（间歇性跛行），当时以为是“开车久坐累的”，未在意。1月前跛行距离缩短至200米，自行贴膏药无缓解；近1周疼痛持续加重，夜间平卧时右足“像被火烧又像被冰锥扎”，需下垂肢体或坐起才能稍缓解，整夜难眠，遂来就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，血压130/80mmHg；右下肢皮肤苍白，足背皮肤温度较左足低3℃（红外测温仪测量），右足趾甲增厚变形，右足背动脉、胫后动脉搏动消失，左下肢动脉搏动正常；右小腿无明显肿胀，无静脉曲张。病例介绍辅助检查：踝肱指数（ABI）右足0.4（正常0.9-1.3，＜0.9提示缺血）；下肢动脉超声示右腘动脉下段至足背动脉节段性狭窄，管腔内可见低回声血栓；血液检查：血常规、凝血功能（D-二聚体1.2μg/mL，略升高）、血糖、血脂均正常；烟草依赖评估（Fagerström量表）得分7分（中重度依赖）。结合吸烟史、典型症状及检查结果，患者确诊为“血栓闭塞性脉管炎（FontaineⅢ期，静息痛期）”。03护理评估护理评估面对李某这样的TAO患者，我们需从“生理-心理-社会”多维度评估，这是制定护理方案的基础。我科参考《中国血栓闭塞性脉管炎诊疗指南（2021）》及临床实践，将评估要点整合为以下5个模块：主观资料收集（问诊）现病史：重点询问疼痛性质（刺痛、灼痛？）、诱发/缓解因素（行走/静息？下垂/抬高肢体？）、跛行距离（从500米→200米的进展速度）、是否有夜间痛醒史（提示缺血加重）。李某提到“夜间必须把脚垂在床边，否则疼得冒冷汗”，这符合FontaineⅢ期特点。既往史：排除糖尿病（易混淆的缺血原因）、自身免疫病（如系统性红斑狼疮），李某无相关病史。吸烟史：包括吸烟时长、每日吸烟量、是否尝试戒烟（李某曾戒过2周，但因“跑长途犯困”复吸）、对吸烟危害的认知（“知道伤肺，但没想到伤腿”）。心理社会因素：了解职业（长途司机久坐、作息不规律）、家庭支持（妻子全职照顾，儿子在读小学）、经济压力（“住院费能报销，但怕丢了工作”）、焦虑程度（“怕截肢，怕不能开车养家”）。客观资料收集（查体与辅助检查）肢体缺血体征：观察皮肤颜色（苍白→发绀→潮红的演变）、温度（红外测温仪对比双侧）、毛发/趾甲（李某趾甲增厚，提示长期缺血）；触摸动脉搏动（足背、胫后、腘动脉），李某右足背动脉“摸不到”，需结合ABI确认。12血管影像学：超声可初步判断狭窄部位，CTA或DSA（数字减影血管造影）能更清晰显示血管节段性闭塞（TAO典型表现为“串珠样”狭窄）。李某因经济原因暂未做DSA，但超声已支持诊断。3ABI测量：这是评估外周动脉缺血的金标准之一。测量时需注意：患者静卧10分钟，使用连续波多普勒超声，双侧上肢血压取高值作为“肱动脉压”，计算踝部收缩压/肱动脉压。李某右足ABI=40mmHg（踝部收缩压）/100mmHg（肱动脉压）=0.4，提示重度缺血。客观资料收集（查体与辅助检查）其他：评估足部是否有溃疡/坏疽（李某目前无，但趾尖皮肤菲薄，需警惕）、是否合并感染（无红肿热痛）。疾病分期评估结合Fontaine分期，李某有静息痛（Ⅲ期），但无溃疡或坏疽（Ⅳ期），需重点预防进展至Ⅳ期。通过系统评估，我们不仅明确了李某的缺血程度，更掌握了他的“致病关键”——吸烟依赖、职业久坐、焦虑情绪，这些都将作为后续护理的突破口。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5个主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（右下肢）：与肢体缺血、组织缺氧有关依据：患者主诉静息痛，VAS疼痛评分（视觉模拟评分）7分（0-10分），夜间影响睡眠。外周组织灌注无效：与中小动脉闭塞、侧支循环不足有关依据：右足ABI0.4，足背动脉搏动消失，皮肤温度低。焦虑：与疾病预后（担心截肢）、疼痛折磨、经济压力有关依据：患者反复询问“会不会截肢？”“多久能上班？”，睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分12分，＞7分提示睡眠障碍）。知识缺乏（特定的）：缺乏血栓闭塞性脉管炎的疾病认知及戒烟、足部护理知识护理诊断依据：患者认为“脉管炎是老年病”“吸烟只伤肺”，未掌握正确的足部保暖方法（曾用热水泡脚，导致皮肤发红）。01潜在并发症：溃疡/坏疽、深静脉血栓形成（DVT）、感染02依据：肢体持续缺血（ABI＜0.5是溃疡高危因素）、长期卧床（术后或疼痛限制活动时）。0305护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-改善血供-心理支持-预防复发”的分层目标，并通过多学科协作（医生、护士、康复师、心理师）落实措施。目标1：24小时内疼痛评分降至4分以下，3天内夜间能安静入睡措施：体位护理：指导患者避免抬高下肢（抬高会加重缺血），疼痛时可取半卧位，双足自然下垂（利用重力增加下肢血流），但避免长时间下垂导致肿胀。李某夜间常因平卧痛醒，我们为他准备了摇高床头的软枕，让他上半身抬高30，双足悬于床沿。药物镇痛：遵医嘱予前列腺素类药物（如前列地尔）扩血管、改善微循环，联合非甾体抗炎药（塞来昔布）缓解轻中度疼痛。若效果不佳，可短期使用弱阿片类药物（如曲马多），但需避免长期依赖。护理目标与措施物理干预：使用恒温保暖袜（32-35℃）保持足部温度（避免热敷，因缺血肢体对温度不敏感，易烫伤），配合经皮电刺激（TENS）缓解神经痛。目标2：2周内右足皮肤温度回升2℃，ABI提升至0.6以上措施：戒烟干预（核心措施！）：TAO与吸烟的关联度高达90%，尼古丁会收缩血管、促进血小板聚集。我们为李某制定了“4阶段戒烟计划”：①认知干预（展示吸烟导致血管痉挛的超声动图）；②替代疗法（尼古丁贴片，从14mg/d起始）；③行为支持（设定“戒烟日”，妻子监督，长途时备口香糖、薄荷糖）；④同伴教育（邀请已戒烟的TAO患者分享“戒了3个月，腿疼轻了一半”的经历）。护理目标与措施促进侧支循环：指导Buerger运动（每天2-3次，每次10分钟）：平卧位抬高下肢45-60，保持2分钟（至足部发白）；下垂下肢至床沿下，保持2-3分钟（至足部发红）；平放下肢2分钟，重复5-10次。李某起初做2次就喊累，我们鼓励他“像练肌肉一样，慢慢加量”，2周后能完成8次。监测指标：每日同一时间测量双足皮肤温度（红外测温仪），每周复查ABI，观察跛行距离变化（从200米延长至350米）。目标3：1周内焦虑评分（GAD-7量表）从12分降至7分以下措施：心理疏导：每天留出10分钟听李某倾诉（“跑长途习惯了自由，现在躺床上像坐牢”），肯定他的情绪（“换作是我，也会着急”），再用成功案例鼓励（“去年有位患者和你情况类似，戒了烟、坚持运动，现在能走1公里”）。护理目标与措施家庭支持：与李某妻子沟通，指导她多陪伴（如一起看家庭视频）、少抱怨（避免说“早让你戒烟你不听”），并教她按摩小腿（从远心端向近心端轻推，促进静脉回流）。睡眠干预：创造安静病房环境（拉窗帘、调暗灯光），睡前听轻音乐（李某选了《回家》），必要时遵医嘱短期使用助眠药（唑吡坦）。目标4：出院前掌握戒烟技巧、足部护理要点及Buerger运动方法措施：个性化教育：用图卡讲解“吸烟→血管痉挛→缺血→疼痛”的恶性循环；示范足部护理（温水清洗、软毛巾擦干，避免指甲剪过短，穿宽松棉袜）；用人体模型演示Buerger运动，纠正他“抬高角度不够”的错误。书面手册：制作“TAO患者自我管理手册”，包含戒烟时间表、疼痛日记模板（记录疼痛时间、程度、缓解方式）、复诊提醒（每2周查ABI，每月查血管超声）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO患者因长期缺血、免疫力下降，易出现溃疡、感染、DVT等并发症，需“早发现、早干预”。溃疡/坏疽观察要点：每日检查足部皮肤（重点是趾间、足跟）是否有发红、水疱、破损；询问患者“足趾是否有针刺感或麻木”（早期缺血性神经病变）。李某住院第5天，右小趾外侧出现1cm×1cm红斑，触痛明显，提示“即将破溃”。护理措施：立即予无菌敷料覆盖，避免受压（使用足圈垫起）；保持足部干燥（用吹风机冷风档轻吹趾间）；通知医生调整扩血管药物剂量。深静脉血栓（DVT）观察要点：患者因疼痛活动减少，DVT风险增加。需观察下肢是否肿胀（双侧小腿周径差＞2cm）、皮肤发绀、皮温升高；询问“小腿是否有牵拉痛”（Homan征）。李某住院期间每日下床活动3次（每次10分钟，扶墙慢走），未出现肿胀。护理措施：指导穿医用弹力袜（压力梯度20-30mmHg）；按摩下肢（避开动脉缺血区域）；高危患者遵医嘱予低分子肝素抗凝。感染观察要点：若溃疡处有脓性分泌物、异味，或患者发热（＞38℃）、白细胞升高，提示感染。护理措施：取分泌物做细菌培养+药敏，针对性使用抗生素；用生理盐水+碘伏清洁创面，必要时行负压吸引（VSD）促进愈合。07健康教育健康教育出院前是健康教育的关键期，需确保患者“听得懂、做得到、坚持住”。我们为李某制定了“三维度教育计划”：疾病认知教育讲解TAO的病因（吸烟为主）、进展过程（跛行→静息痛→溃疡→截肢），强调“戒烟是阻止病情恶化的唯一有效方法”（研究显示，持续戒烟者5年截肢率＜5%，复吸者＞20%）。日常行为指导戒烟：提供“戒烟热线”（400-888-5531），推荐使用“戒烟APP”（如“吸烟监测”）记录吸烟冲动时间，帮助他找到“替代行为”（如嚼口香糖、做深呼吸）。01足部护理：避免赤足行走，穿合脚的软底鞋（前掌宽、后帮低）；冬季用保暖袜（避免电热毯直接接触足部）；修剪趾甲时留1mm（防止损伤甲床）。02运动：每天进行Buerger运动2次，散步30分钟（以不引起疼痛为限），避免久站久坐（每1小时活动下肢5分钟）。03随访计划出院后1周、1个月、3个月门诊复查，重点查ABI、血管超声；若出现“跛行距离缩短、静息痛复发、足部变黑”，立即就诊。李某出院时说：“以前觉得戒烟比登天难，现在才明白，不戒烟腿才真的保不住。我手机设了戒烟闹钟，妻子也把家里烟都扔了。”看到他眼里有了希望，我知道教育起效了。08总结总结血栓闭塞性脉管炎的护理，是一场“与血管的赛跑”，更是“与习惯的较量”。从李某的病例中，我们深刻体会到：一套科学的病