病理学原理剖析：酸碱平衡紊乱课件

一、前言演讲人2025-12-14

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

病理学原理剖析：酸碱平衡紊乱课件01ONE前言

前言记得刚进ICU轮转时，带教老师指着监护仪上跳动的数字说：“血气分析里的每一个值，都是人体酸碱平衡的‘晴雨表’。”那时的我总觉得“酸碱平衡”是书本上抽象的概念，直到第一次独立管床——一位因糖尿病酮症酸中毒昏迷的患者被推进来，我看着他深快的呼吸、逐渐下降的意识，以及血气单上pH7.15的红色警示值，才真正明白：这不是实验室的化学反应，而是关乎生命的动态平衡。人体的体液酸碱度（pH）正常范围是7.35-7.45，这是细胞代谢和酶活性的基础环境。无论是呼吸衰竭导致的CO₂潴留（呼吸性酸中毒），还是肾功能不全引发的酸性代谢产物堆积（代谢性酸中毒），亦或是过度呕吐造成的胃酸丢失（代谢性碱中毒），酸碱失衡都会像多米诺骨牌一样，引发电解质紊乱、器官功能障碍，甚至多系统衰竭。作为临床护理人员，我们不仅要识别失衡类型，更要理解背后的病理机制，才能精准干预。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角剖析酸碱平衡紊乱的全程管理。02ONE病例介绍

病例介绍去年深秋，急诊送来一位58岁男性患者张叔。家属说他“糖尿病10年，近3天没打胰岛素，昨天开始恶心、喘气粗，今早叫不醒”。我推着平车进抢救室时，他的呼吸声粗重得像拉风箱，频率32次/分，全身冷汗，皮肤干燥，口唇呈樱桃红色——这是酸中毒的典型体征。急诊血气结果让我倒吸一口凉气：pH7.18（正常7.35-7.45），PaCO₂28mmHg（正常35-45，代偿性降低），HCO₃⁻10mmol/L（正常22-27，显著下降），BE（剩余碱）-12mmol/L（正常-3到+3），乳酸2.8mmol/L（正常<2）。结合随机血糖32.6mmol/L、尿酮体（+++），明确诊断为“糖尿病酮症酸中毒（DKA），代谢性酸中毒”。

病例介绍张叔的情况像一面镜子，照见了酸碱失衡的连锁反应：胰岛素缺乏→血糖无法利用→脂肪分解→酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸）生成↑→血中H⁺浓度↑→HCO₃⁻缓冲消耗→pH下降→刺激呼吸中枢→深快呼吸（Kussmaul呼吸）排出CO₂（代偿）→若未及时干预，最终会因严重酸中毒抑制心肌收缩、诱发心律失常，甚至脑疝。03ONE护理评估

护理评估面对张叔，我需要从“病理-生理-心理”多维度评估，才能为后续护理提供依据。

健康史评估追问家属得知，张叔因近期农活忙，自行停用胰岛素1周，且饮食不规律（顿顿馒头配咸菜）。既往无慢性肺病、肾病，但有高血压史（未规律服药）。这提示：诱因是胰岛素中断+脱水（钠摄入不足加重血容量不足），基础疾病为糖尿病，无呼吸性因素干扰，失衡类型以代谢性酸中毒为主。

身体状况评估生命体征：T36.8℃（无感染），P118次/分（代偿性心率增快），R32次/分（深大呼吸），BP90/55mmHg（血容量不足）。症状与体征：深昏迷（GCS评分6分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm，对光反射迟钝），皮肤弹性差（捏起手背皮肤后3秒才平复），无颈静脉怒张（排除心衰），双肺呼吸音清晰（无COPD或肺炎），腹软无压痛（排除急腹症导致的代谢性酸中毒）。伴随问题：留置尿管后尿量30ml/h（正常≥0.5ml/kg/h，提示肾灌注不足），四肢肌张力降低（酸中毒抑制神经肌肉兴奋性）。

辅助检查除了血气，电解质显示：K⁺5.2mmol/L（正常3.5-5.5，酸中毒时细胞内K⁺外移，出现“假性高钾”），Na⁺132mmol/L（低钠，与脱水、酮体渗透性利尿有关）；肾功能：BUN18mmol/L（正常2.9-7.1，肾前性氮质血症），Cr150μmol/L（正常53-106，血容量不足导致）。

心理社会状况张婶攥着我的手哭：“他总说‘打胰岛素麻烦’，我劝不住……现在这样，娃还在外地，我该咋办？”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），提示家属需要情感支持，也为后续健康教育埋下伏笔。04ONE护理诊断

护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估，我列出了以下护理诊断，每个都紧扣病理机制与患者需求：02依据：血气pH7.18，HCO₃⁻10mmol/L，尿酮体阳性。1.体液酸碱平衡失调（代谢性酸中毒）与酮体生成过多、HCO₃⁻消耗有关

有效循环血容量不足与渗透性利尿、呕吐导致体液丢失有关在右侧编辑区输入内容依据：BP90/55mmHg，尿量30ml/h，皮肤弹性差。依据：当前血钾5.2mmol/L（假性高钾），随着补液和胰岛素使用，K⁺可能迅速下降。3.潜在并发症：高钾血症/低钾血症与酸中毒时K⁺细胞内外转移、补液纠酸后K⁺重新分布有关

意识障碍与严重酸中毒抑制中枢神经系统有关依据：GCS评分6分，对疼痛刺激仅能肢体回缩。

焦虑（家属）与患者病情危重、缺乏疾病知识有关依据：家属哭泣、反复询问“能不能救过来”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施目标需要具体、可量化、有时限。针对张叔，我制定了“24小时内pH恢复至7.30以上，48小时内意识转清，72小时内血钾维持3.5-5.5mmol/L”的短期目标，以及“出院前掌握胰岛素注射、酮症早期识别方法”的长期目标。措施则围绕“纠酸、扩容、监测、支持”展开。

纠正酸碱失衡：精准干预，避免过度代谢性酸中毒的核心是减少H⁺来源、促进排出、补充缓冲碱。但DKA的纠酸需谨慎——酮体是有机酸，当胰岛素抑制脂肪分解、补液促进酮体排泄后，酸中毒可自行缓解；过早补碱（如碳酸氢钠）可能导致：①CO₂生成增加，透过血脑屏障加重颅内酸中毒；②K⁺向细胞内转移，诱发低钾性心律失常；③氧离曲线左移，组织缺氧加重。具体措施：遵医嘱予小剂量胰岛素静脉泵入（0.1U/kg/h）：这是关键！胰岛素能抑制脂肪分解，促进葡萄糖利用，从源头上减少酮体生成。补液扩容（先盐后糖）：前2小时快速输注生理盐水1000ml（纠正低血容量，改善肾灌注，促进酮体排泄），之后根据血压、尿量调整速度（目标尿量≥50ml/h）。当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（防止低血糖，同时避免反跳性碱中毒）。

纠正酸碱失衡：精准干预，避免过度监测血气：每2小时复查一次，直到pH>7.30。张叔4小时后pH升至7.25，8小时后7.32，符合预期。

维持电解质平衡：动态观察，预防“钾”风险酸中毒时，H⁺进入细胞内，K⁺移出，导致血钾“假性升高”；一旦补液、胰岛素起效，H⁺出细胞，K⁺回流，加上利尿排钾，血钾可能骤降（最危险的是治疗后4-12小时）。具体措施：每4小时查电解质：张叔入院时K⁺5.2mmol/L，6小时后降至3.8mmol/L（开始补钾），12小时后4.2mmol/L（维持）。补钾原则：见尿补钾（尿量≥40ml/h），浓度≤0.3%（1000ml液体加10%氯化钾不超过30ml），速度≤1g/h（避免高钾）。张叔尿量达标后，予氯化钾1.5g加入500ml生理盐水静滴，同时口服枸橼酸钾（减少静脉刺激）。监测心电图：T波高尖（高钾）或U波出现（低钾）时立即报告医生。张叔治疗中未出现心律失常，心电图始终为窦性心动过速（逐渐降至90次/分）。

改善意识状态：对症支持，保护脑功能酸中毒时，脑脊液pH下降比血液更明显（CO₂易透过血脑屏障），导致脑细胞水肿、代谢抑制。具体措施：抬高床头15-30：促进脑静脉回流，降低颅内压。保持呼吸道通畅：张叔昏迷时舌后坠，予口咽通气管，每2小时翻身拍背（预防坠积性肺炎），血氧饱和度维持95%以上（避免缺氧加重酸中毒）。降温与镇静：体温正常（无感染），无需降温；躁动时予地西泮（小剂量），避免耗氧增加。

心理支持：陪伴比“说教”更重要张婶全程守在床旁，手一直攥着张叔的胳膊。我蹲在她身边说：“婶，您先喝口水，我帮您看着他。他现在血压稳住了，尿量也多了，这是好迹象。”她抹着泪说：“姑娘，我之前总嫌他打胰岛素麻烦，现在才知道……”这时候，我没有急着讲疾病知识，而是先递上纸巾，握着她的手说：“现在开始学也不晚，等他醒了，咱们一起教他。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理酸碱失衡的并发症往往“来势汹汹”，需要护士有“预判性思维”。张叔治疗中，我重点关注了以下风险：

高钾血症→心跳骤停虽然张叔入院时血钾偏高，但随着治疗，更危险的是低钾。不过，若患者存在肾功能不全（Cr持续升高），或补液不足（尿量<40ml/h），仍可能出现高钾。观察要点：心电图：T波高尖、QRS波增宽。临床症状：肌无力（从下肢开始）、腱反射减弱。护理措施：限制含钾食物（如香蕉、橙子），张叔昏迷时无经口饮食，无需额外限制。若血钾>6.5mmol/L，遵医嘱予葡萄糖酸钙（对抗K⁺对心肌的毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进K⁺入细胞）、碳酸氢钠（仅在严重酸中毒时用）。

脑水肿→脑疝DKA患者脑水肿发生率约1%，但死亡率高达20-30%，多见于儿童或治疗中补液过快、补碱过多者。观察要点：意识变化：昏迷程度加深（GCS评分下降）、瞳孔不等大、呕吐（颅内压增高）。生命体征：呼吸节律改变（如潮式呼吸）、血压升高（库欣反应）。护理措施：控制补液速度：前2小时快速补液后，后续以150-200ml/h维持（张叔心功能正常，未出现心衰）。一旦怀疑脑水肿，立即予甘露醇（0.5g/kg静滴），抬高床头30，保持头正中位（避免颈静脉受压）。

低血糖→昏迷加重胰岛素使用过量或补液中糖量不足时易发生。观察要点：血糖<3.9mmol/L，出汗、心悸（但昏迷患者无主诉，需监测血糖）。护理措施：每1-2小时测指尖血糖：张叔治疗中血糖从32.6mmol/L逐步降至12mmol/L（6小时）、8mmol/L（12小时），调整胰岛素剂量后稳定在8-10mmol/L。若血糖<4mmol/L，立即静推50%葡萄糖20ml，并调低胰岛素速度。07ONE健康教育

健康教育张叔清醒后（治疗24小时），我和主管医生一起做了健康教育。内容要“简单、具体、可操作”，避免“说教”。

疾病知识：用“生活化”语言解释“叔，您这次昏迷是因为没打胰岛素，身体能量不够，就去分解脂肪供能，产生了‘酸性垃圾’（酮体）。这些垃圾太多，血液变酸，就像汤里醋放多了，细胞就‘泡’坏了。以后可不能随便停胰岛素啦！”

自我监测：教“看、听、测”三步法看：尿量（每天至少1500ml，尿色清亮）、皮肤（干燥可能提示脱水）。01听：呼吸（如果喘气又深又快，像“喘粗气”，可能是酮症早期）。02测：血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10mmol/L）、尿酮（血糖>13.9mmol/L时测，阳性需就医）。03

用药指导：“五字诀”记牢“按时、按量、保存好”——胰岛素放冰箱（2-8℃），注射部位轮换（腹部、大腿外侧），避免同一部位反复注射（硬结影响吸收）。

应急处理：“三个立即”“恶心呕吐、吃不下饭时，立即测血糖和尿酮；酮体阳性或血糖>16.7mmol/L，立即喝淡盐水（500ml水+半小勺盐）；出现深快呼吸或意识模糊，立即来医院！”张婶在旁边拿手机记笔记：“姑娘，我记下来了，回家贴冰箱上。”看着他们认真的样子，我知道这次教育“入脑入心”了。08ONE总结

总结从张叔的病例中，我深刻体会到：酸碱平衡紊乱的护理，是“病理机制、临床观察、人文关怀”的三重融合。我们不仅要会看血气单上的数字，更要理解每个数字