肝硬化临床诊治管理指南(2025版)

肝硬化临床诊治管理指南(2025版)肝硬化是由多种病因长期作用导致的慢性进行性肝病，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为病理特征，最终可进展为肝功能衰竭、门脉高压相关并发症及肝细胞癌（HCC）。随着全球肝病谱的变化，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化比例逐年上升，而病毒性肝炎（尤其乙型肝炎）仍是我国主要病因。2025版临床诊治管理指南基于最新循证医学证据，结合多学科实践经验，系统规范肝硬化全程管理流程，涵盖病因控制、诊断评估、并发症防治及长期随访等核心环节。一、流行病学与病因特征全球肝硬化患病率约为1.1%，年发病率0.13‰-0.21‰，我国因乙肝病毒（HBV）感染基数大，肝硬化患者中HBV相关者占比仍超过50%，但近年酒精性及NASH相关比例显著上升（分别达20%和15%）。其他病因包括丙型肝炎病毒（HCV）感染（约5%）、自身免疫性肝病（3%-5%）、遗传代谢性疾病（如肝豆状核变性、血色病，<2%）及药物/毒物性肝损伤（约3%）。需注意，约10%的肝硬化患者初诊时病因不明（隐源性），需通过详细病史追溯、自身抗体检测、基因筛查等进一步明确。二、诊断评估体系（一）临床评估1.病史采集：重点关注肝炎病毒暴露史（输血、母婴传播）、饮酒量（男性>40g/d、女性>20g/d持续5年以上）、代谢综合征（肥胖、糖尿病、高脂血症）、长期用药史（如甲氨蝶呤、胺碘酮）及家族性肝病史。2.体格检查：代偿期可无特异性体征，部分患者出现肝掌、蜘蛛痣；失代偿期可见腹水（移动性浊音阳性）、脾大（左肋缘下可触及）、腹壁静脉曲张（以脐为中心放射状）、下肢水肿及肝性脑病相关神经体征（扑翼样震颤、意识障碍）。（二）实验室检查1.肝功能评估：血清白蛋白（ALB）<35g/L、总胆红素（TBil）>34.2μmol/L提示肝功能储备下降；胆碱酯酶（CHE）<5000U/L反映肝细胞合成功能受损；国际标准化比值（INR）>1.3提示凝血功能障碍。2.病因学检测：HBV-DNA、HCV-RNA定量明确病毒活动；抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）筛查自身免疫性肝病；血清铁蛋白、铜蓝蛋白协助诊断血色病、肝豆状核变性；FibroTest（包括α2-巨球蛋白、触珠蛋白等6项指标）可评估肝纤维化程度。（三）影像学与无创诊断1.超声检查：首选筛查手段，表现为肝脏表面不光滑、实质回声增粗增强、门静脉主干内径>13mm（门脉高压）、脾静脉内径>8mm。2.弹性成像（FibroScan）：肝脏硬度值（LSM）≥12.5kPa提示肝硬化（诊断代偿期肝硬化的AUROC>0.9），但需注意腹水（LSM可能低估）或炎症活动（LSM可能高估）的影响。3.CT/MRI：可清晰显示肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶/尾状叶增大）、脾大（长径>12cm）、侧支循环开放（胃底-食管静脉曲张、脐静脉重新开放）及HCC（动脉期强化结节）。（四）分期与预后评估1.Child-Pugh评分：用于肝功能储备分级（A级5-6分，B级7-9分，C级≥10分），是判断手术风险及预后的核心指标（1年生存率分别为100%、80%、45%）。2.MELD评分（终末期肝病模型）：基于INR、TBil、血肌酐（Scr）计算，适用于评估3个月内死亡风险及肝移植优先级（公式：MELD=3.8×ln(TBil)+11.2×ln(INR)+9.6×ln(Scr)+6.4）。三、病因针对性治疗（一）病毒性肝炎相关肝硬化1.HBV相关：所有HBV-DNA阳性患者均需启动核苷（酸）类似物（NA）治疗，首选恩替卡韦（0.5mg/d）或替诺福韦酯（300mg/d），需长期用药（至少4年且HBsAg转阴后维持12个月以上方可考虑停药，但临床治愈概率低，多数需终身治疗）。治疗期间每3-6个月监测HBV-DNA、肝功能及肾功能（尤其替诺福韦需关注血磷、Scr）。2.HCV相关：直接抗病毒药物（DAA）方案（如索磷布韦/维帕他韦）可实现95%以上持续病毒学应答（SVR），治疗前需评估基因型及肾功能（严重肾功能不全者调整剂量），SVR后仍需终身监测HCC。（二）酒精性肝硬化严格戒酒是关键（戒酒可逆转部分肝纤维化），戒断期需评估酒精依赖程度，中重度依赖者予苯二氮䓬类药物（如地西泮5-10mg/d）预防戒断反应。同时补充维生素B1（100mg/d肌注×3天）防止韦尼克脑病，合并酒精性肝炎（AH）者（Maddrey判别函数≥32或存在肝性脑病）短期（4周）使用泼尼松（40mg/d），但需排除感染、消化道出血等禁忌。（三）NASH相关肝硬化以代谢综合征管理为核心：体重需下降5%-10%（首选生活方式干预，每日热量限制500-750kcal，每周150分钟中等强度运动）；2型糖尿病患者首选二甲双胍（1500-2000mg/d）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5-1mg/周，可额外减重10%-15%）；合并高脂血症者予他汀类药物（如阿托伐他汀10-20mg/d，注意监测ALT）；必要时评估代谢手术（BMI≥32.5kg/m²或≥27.5kg/m²合并糖尿病）。（四）其他病因自身免疫性肝炎（AIH）予泼尼松（20-30mg/d）联合硫唑嘌呤（1-2mg·kg⁻¹·d⁻¹），维持治疗至肝酶正常、IgG<1.5倍ULN后逐渐减量；原发性胆汁性胆管炎（PBC）首选熊去氧胆酸（13-15mg·kg⁻¹·d⁻¹），应答不佳者加用奥贝胆酸（5-10mg/d）；肝豆状核变性予青霉胺（1-1.5g/d）或锌剂（醋酸锌50mgtid），维持血清铜蓝蛋白>0.2g/L、24小时尿铜<100μg。四、并发症规范化管理（一）腹水1.基础治疗：限钠（<2g/d）、限水（血钠>125mmol/L无需严格限水，<125mmol/L时限制<1L/d）。2.利尿剂：首选螺内酯（100mg/d）联合呋塞米（40mg/d），比例保持5:2（最大剂量螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d），目标体重下降0.3-0.5kg/d（无水肿）或0.8-1kg/d（有水肿）。3.难治性腹水：每周3次腹腔穿刺放液（每次4-6L）联合静脉输注白蛋白（8g/L腹水），或考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）（适用于Child-PughA/B级、无HCC者）。（二）食管胃底静脉曲张（GV）出血1.一级预防：胃镜筛查显示中重度GV（F2-F3）者，予非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，起始10mgbid，目标静息心率下降25%但≥55次/分）或内镜下套扎术（EVL）。2.急性出血治疗：-复苏：维持收缩压90-100mmHg（避免过度扩容加重出血），血红蛋白维持70-80g/L（避免HCT>30%增加门脉压力）。-药物：特利加压素（起始2mgq4h，最大12mg/d）或生长抑素（250μg/h持续静滴），疗程3-5天。-内镜：出血后12小时内完成EVL或组织胶注射（胃底静脉曲张）。-补救治疗：TIPS（适用于药物+内镜失败）或球囊压迫（仅作为桥接）。3.二级预防：急性出血控制后，予β受体阻滞剂联合EVL（每2-4周1次直至静脉曲张消失），或TIPS（Child-PughA/B级、反复出血者）。（三）肝性脑病（HE）1.诱因控制：积极处理消化道出血、感染（SBP）、电解质紊乱（低钾、低钠）、便秘及过量蛋白摄入。2.药物治疗：-乳果糖（起始30-50mltid，目标每日2-3次软便）降低肠道pH，减少氨吸收；-利福昔明（550mgbid）抑制肠道产氨菌，用于HE复发预防；-门冬氨酸鸟氨酸（20g/d静滴）促进氨代谢，适用于急性HE。3.营养支持：保证每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（植物蛋白优先），支链氨基酸（3-6gtid）可改善负氮平衡。（四）自发性细菌性腹膜炎（SBP）1.诊断：腹水多形核白细胞（PMN）≥250/mm³（无论是否培养阳性），或临床怀疑感染（发热、腹痛、肠鸣音减弱）且PMN≥100/mm³。2.治疗：经验性予三代头孢（头孢噻肟2gq8h），48小时后复查腹水PMN（下降>50%提示有效），疗程5-7天。高危患者（腹水蛋白<10g/L、Child-PughC级）予长期抗生素预防（诺氟沙星400mgqd或复方新诺明1片qd）。（五）肝肾综合征（HRS）1.诊断：Scr>1.5mg/dl（排除休克、肾毒性药物、梗阻性肾病等），且对利尿剂抵抗（停用利尿剂+白蛋白1g/kg/d×2天）后Scr无改善（仍>1.5mg/dl）。2.治疗：-血管收缩剂：特利加压素（起始0.5mgq6h，最大2mgq6h）联合白蛋白（1g/kg负荷量，后20-40g/d）；-肾脏替代治疗（RRT）：用于容量超负荷、高钾血症或严重酸中毒；-TIPS或肝移植（唯一根治手段）。（六）肝细胞癌（HCC）所有肝硬化患者需每6个月进行AFP检测（正常上限400ng/ml）联合肝脏超声（分辨率≥5MHz），超声发现结节（≥1cm）需增强CT/MRI或超声造影确诊（LI-RADS4-5类）。早期HCC（单个结节≤5cm或≤3个结节≤3cm）首选肝切除或射频消融；中晚期（BCLCB期）考虑经动脉化疗栓塞（TACE）；晚期（BCLCC期）予靶向治疗（仑伐替尼、索拉非尼）或免疫治疗（帕博利珠单抗）；终末期（BCLCD期）以支持治疗为主。五、长期随访与监测代偿期肝硬化每3-6个月随访肝功能、血常规、HBV/HCV病毒载量（病毒相关者）及AFP+超声；失代偿期每1-3个月评估Child-Pugh/MELD评分，监测并发症（如腹水、HE）。肝移植候选者需每3个月更新MELD评分，符合标准（MELD≥15或出现HCC、反复HE等）时纳入等待名单。六、患者教育与支持通过多学科团队（消化科、营养科、心理科）开展教育：-强调