继发性甲状旁腺功能亢进治疗指南

继发性甲状旁腺功能亢进治疗指南继发性甲状旁腺功能亢进（SecondaryHyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一，主要因肾脏功能受损导致钙磷代谢紊乱、活性维生素D缺乏及甲状旁腺激素（PTH）分泌异常增高，最终引发骨骼、心血管及其他系统损害。其治疗需基于病理生理机制，结合患者个体情况，通过多维度干预控制钙磷代谢、抑制PTH过度分泌，以延缓疾病进展并降低并发症风险。一、病理生理与治疗目标SHPT的核心病理环节包括：（1）肾功能减退导致磷排泄减少，血磷升高，与血钙结合形成磷酸钙沉积，降低血钙水平；（2）肾脏1α-羟化酶活性下降，活性维生素D[1,25-(OH)₂D₃]生成减少，肠道钙吸收减少，进一步加重低钙血症；（3）低钙血症和活性维生素D缺乏直接刺激甲状旁腺增生，PTH分泌增加，初期通过促进骨钙释放、肾脏排磷（早期）维持血钙平衡，但长期过度分泌会导致甲状旁腺细胞不可逆增生（结节样变），形成“自主性”分泌，此时即使纠正钙磷代谢异常，PTH仍持续升高。治疗目标需分层设定：短期目标为控制血钙（校正后血钙1.9-2.5mmol/L）、血磷（CKD3-5期未透析患者1.13-1.78mmol/L，透析患者1.13-1.90mmol/L）及全段PTH（iPTH）水平（CKD3期35-70pg/mL，CKD4期70-110pg/mL，CKD5期150-300pg/mL）；中期目标为延缓甲状旁腺增生、减少骨转化异常（如高转化性骨病）及血管钙化进展；长期目标为降低骨折、心血管事件及全因死亡率。二、非手术治疗策略（一）饮食与透析管理饮食控制是基础，需限制磷摄入（每日800-1000mg），避免高磷食物（如加工食品、碳酸饮料、动物内脏、坚果等），同时保证足够蛋白质摄入（非透析患者0.6-0.8g/kg/d，透析患者1.0-1.2g/kg/d）。需指导患者识别食物磷含量，例如乳制品（牛奶约100mg/100mL）、肉类（瘦肉约150mg/100g）的磷生物利用度较高，而蔬菜（如菠菜、蘑菇）虽含磷但部分与植酸结合，吸收率较低（约30%）。透析治疗需优化充分性，血液透析患者建议每周3次，每次4-5小时，使用低钙透析液（钙浓度1.25-1.5mmol/L）以减少高钙血症风险；腹膜透析患者可通过调整透析液交换频率或使用低钙腹透液（如钙浓度1.25mmol/L）控制血钙。（二）磷结合剂的应用磷结合剂是控制高磷血症的关键药物，需根据患者血钙水平、甲状旁腺功能及合并症选择：1.含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）：适用于低钙或正常血钙的SHPT患者，通过与食物中磷结合减少吸收。碳酸钙需餐中服用（每次0.5-2g），醋酸钙降磷效果更强（每次0.5-1.5g），但两者长期使用可能导致高钙血症及血管钙化风险增加，需监测血钙（校正后）≤2.5mmol/L，且钙磷乘积（Ca×P）≤55mg²/dL²（14.2mmol²/L²）。2.非含钙磷结合剂：-司维拉姆（盐酸司维拉姆、碳酸司维拉姆）：适用于高钙血症或钙磷乘积升高患者，通过离子交换结合磷，不增加血钙，长期使用可降低血管钙化风险。起始剂量800-1600mg/d，分2-3次餐中服用，需根据血磷调整（目标血磷1.13-1.90mmol/L）。-碳酸镧：降磷效果与司维拉姆相当，适用于对司维拉姆不耐受者（如胃肠道反应），起始剂量500-1000mg/d，餐中服用。需注意长期使用可能导致镧在骨骼沉积（但常规剂量下风险较低），严重胃肠道疾病患者慎用。3.新型磷结合剂（如铁剂类，柠檬酸铁铵）：通过铁离子结合磷，适用于合并缺铁性贫血的患者，可同时改善贫血和高磷血症，起始剂量1000-3000mg/d，分2-3次服用。（三）活性维生素D及其类似物活性维生素D通过激活维生素D受体（VDR）抑制甲状旁腺增生、减少PTH合成与分泌，同时促进肠道钙吸收、抑制骨钙释放。需根据iPTH水平、血钙及血磷调整：1.普通活性维生素D（骨化三醇）：适用于iPTH轻中度升高（CKD5期iPTH>300pg/mL）且无高钙、高磷的患者。起始剂量0.25-0.5μg/d，或采用间歇冲击疗法（2-4μg，每周2-3次），需监测血钙、血磷（用药后1-2周），若血钙>2.5mmol/L或血磷>1.90mmol/L，需减量或暂停。2.选择性VDR激动剂（帕立骨化醇、度骨化醇）：对肠道VDR激活作用较弱，可减少高钙血症风险，更适用于高钙倾向或已发生血管钙化的患者。帕立骨化醇起始剂量1-2μg，每周2-3次；度骨化醇起始剂量0.5-1μg/d，调整原则同骨化三醇。（四）拟钙剂（西那卡塞）西那卡塞通过激活甲状旁腺细胞上的钙敏感受体（CaSR），增强甲状旁腺对血钙的敏感性，抑制PTH分泌，同时降低血磷（通过减少PTH对肾脏排磷的抑制）。适用于：（1）iPTH持续升高（CKD5期iPTH>300pg/mL）且经磷结合剂、活性维生素D治疗无效；（2）合并高钙血症（校正后血钙>2.5mmol/L）无法使用活性维生素D；（3）甲状旁腺增生明显（超声提示单个腺体直径>1cm或4个腺体总体积>1000mm³）。起始剂量25mg/d，每2-4周根据iPTH调整（目标iPTH150-300pg/mL），最大剂量180mg/d。需注意监测血钙（用药后可能出现低钙血症，尤其合并营养不良或骨转化低下者），建议初始治疗2周内每周监测血钙、血磷，稳定后每4周监测。三、手术治疗指征与术式选择当非手术治疗无法控制SHPT（iPTH持续>800pg/mL超过6个月），或出现以下情况时需考虑手术干预：-严重高钙血症（校正后血钙>2.75mmol/L）或高磷血症（血磷>2.26mmol/L）经药物治疗无效；-骨痛、病理性骨折或影像学提示严重骨吸收（如指骨骨膜下吸收、颅骨虫蚀样改变）；-甲状旁腺超声或核素扫描（如99mTc-MIBI）提示至少1个腺体直径>1cm或4个腺体总体积>1500mm³；-合并软组织钙化（如皮肤坏死、关节周围钙化）或心血管钙化进展加速。常用术式包括：1.甲状旁腺次全切除术：切除3.5个腺体，保留0.5个腺体（约50-100mg）于甲状腺背侧或胸锁乳突肌内。适用于腺体增生较均匀、无明显结节样变者，术后需监测iPTH（通常术后24小时内下降>50%），并预防低钙血症（术后1-3天易发生，需静脉补充钙剂，逐步过渡至口服）。2.甲状旁腺全切除+自体移植术：切除全部4个腺体，取部分（约50-100mg）移植于非优势前臂肌肉内（如肱桡肌）。适用于腺体结节样变明显（易复发）或次全切除术后复发者，移植后若复发可通过局部切除移植腺体处理，避免再次颈部手术风险。术后管理重点为低钙血症防治：（1）术后24-48小时内每6-8小时监测血钙（目标校正后血钙>1.9mmol/L）；（2）静脉补钙（10%葡萄糖酸钙10-20mL缓慢静推，或持续静滴0.5-2.0mg/kg/h）；（3）血钙稳定后过渡至口服钙剂（元素钙1.5-3.0g/d）联合活性维生素D（骨化三醇0.25-1.0μg/d）；（4）监测iPTH（术后1周内iPTH应<100pg/mL，若持续>200pg/mL需警惕残留腺体或移植腺体过度增生）。四、特殊人群管理（一）终末期肾病（ESRD）患者ESRD患者因肾小球滤过率<15mL/min，磷排泄几乎依赖透析，需强化磷结合剂使用（如非含钙制剂），并调整透析方案（如增加透析频率或使用高通量透析膜以提高磷清除）。同时，ESRD患者常合并血管钙化，需严格控制钙磷乘积（<55mg²/dL²），优先选择非含钙磷结合剂及选择性VDR激动剂，避免加重钙化。（二）糖尿病肾病患者糖尿病肾病患者因存在胰岛素抵抗及微血管病变，SHPT进展更快，且易合并低转运骨病（与长期高血糖抑制成骨细胞活性有关）。需注意：（1）避免过度抑制PTH（iPTH目标可适当放宽至150-400pg/mL），以防低转运骨病加重；（2）监测骨代谢标志物（如碱性磷酸酶、骨钙素），结合骨活检（必要时）评估骨转化类型；（3）使用磷结合剂时需注意药物与降糖药的相互作用（如司维拉姆可能降低二甲双胍吸收，需间隔2小时服用）。（三）儿童及青少年儿童SHPT需特别关注生长发育及骨骼矿化，治疗目标为iPTH<300pg/mL（CKD5期），血钙维持正常高限（2.2-2.5mmol/L）以促进骨生长。磷结合剂首选碳酸钙（元素钙需求高），但需避免高钙血症（血钙>2.5mmol/L可能影响骨骺闭合）。活性维生素D需小剂量起始（骨化三醇0.01-0.03μg/kg/d），定期监测骨龄及身高增长速率。手术治疗仅用于药物无法控制的严重骨病（如佝偻病、生长迟缓），术式推荐次全切除术，保留腺体需精确（避免残留过多导致复发或过少导致甲状旁腺功能减退）。（四）老年患者老年患者常合并心脑血管疾病、营养不良及多药联用，治疗需个体化：（1）磷结合剂选择需考虑胃肠道耐受性（如司维拉姆可能加重便秘，可换用碳酸镧或柠檬酸铁铵）；（2）活性维生素D及拟钙剂需小剂量起始（西那卡塞起始剂量12.5mg/d），缓慢调整，避免低钙血症诱发心律失常；（3）手术风险较高，需评估心肺功能，仅在严重高钙危象（血钙>3.0mmol/L）或顽固性骨痛时谨慎选择。五、监测与随访SHPT需全程动态监测，根据治疗阶段调整频率：-初始治疗期（3个月内）：每2-4周监测血钙、血磷、iPTH；每月监测碱性磷酸酶（反映骨转化）；每3个月评估血管钙化（超声或X线检查）及骨密度（双能X线吸收法，DXA）。-稳定期（iPTH、血钙、血磷达标后）：每3-6个月监测血钙、血磷、iPTH；每6-12个月评估血管钙化及骨密度；长期使用拟钙剂或活性维生素D者，每年检测甲状旁腺超声（筛查腺体增生）。六、多学科协作与患者教育SHPT管理需肾内科、内分泌科、营养科、骨科及外科协作：肾内科主导整体治疗方案，内分泌科协助评估甲状旁腺功能及药物调整，营养科制定个性化低磷饮食，骨科参与骨病评估，外科负责手术指征判断。患者教育是