老年人营养风险筛查与肠内营养支持应用指南

老年人营养风险筛查与肠内营养支持应用指南随着全球人口老龄化进程加速，老年人群体的健康管理面临诸多挑战，其中营养不良问题尤为突出。流行病学数据显示，65岁以上社区老年人营养不良发生率约为5%-10%，而住院或长期照护机构的老年人中，这一比例可高达30%-60%。营养不良不仅会导致肌肉萎缩、免疫力下降、伤口愈合延迟等问题，还会显著增加感染、跌倒、住院时间延长及死亡风险。因此，系统开展老年人营养风险筛查，并科学实施肠内营养支持，已成为老年医学领域的关键环节。一、老年人营养风险筛查的核心方法与流程营养风险筛查是识别潜在营养不良风险的第一步，其目的是通过简便、快速的工具，在短时间内筛选出需要进一步评估的高风险人群。针对老年人的生理特点，推荐采用以下筛查工具及流程：（一）常用筛查工具的选择与应用1.微型营养评估简版（MNA-SF）：这是专门为老年人设计的筛查工具，包含6个问题，涵盖饮食摄入、体重变化、活动能力、精神心理状态及疾病影响5个维度，总分为14分。评分≤11分提示存在营养风险，需进一步进行全面营养评估；12-13分提示存在营养风险可能，需密切观察；14分提示营养状况良好。该工具操作简便（5-10分钟完成），适合社区、门诊及住院老年患者的快速筛查。2.营养风险筛查2002（NRS-2002）：虽非专门针对老年人设计，但因其涵盖疾病严重程度、营养状态改变及年龄（≥70岁加1分）三个维度，在住院老年患者中应用广泛。总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划。（二）全面营养评估的实施对筛查出的高风险人群，需进行全面营养评估以明确营养不良的类型（蛋白质-能量营养不良、微量营养素缺乏等）及程度。评估内容包括：1.膳食调查：通过24小时回顾法或3天饮食记录，结合食物频率问卷，评估能量、蛋白质（推荐1.2-1.5g/kg/d）、维生素（如维生素D、B12）及矿物质（如钙、铁、锌）的摄入情况。需特别关注老年人因牙齿缺失、味觉减退或经济因素导致的食物种类单一问题。2.人体测量：-体重与体质指数（BMI）：体重需在晨起空腹、排空膀胱后测量，BMI=体重（kg）/身高（m）²，老年人适宜范围为20-24，＜20提示低体重风险，＞28需警惕肥胖相关并发症。-肌肉量评估：握力测试（男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉减少）、四肢肌围（上臂中点肌围＜22cm男性/20cm女性）及生物电阻抗法（骨骼肌指数男性＜7.0kg/m²、女性＜5.7kg/m²）可辅助判断肌少症。-皮褶厚度：三头肌皮褶厚度＜10mm（男性）或＜13mm（女性）提示脂肪储备不足。3.生化指标检测：-蛋白质代谢指标：前白蛋白（半衰期2-3天，正常200-400mg/L）、转铁蛋白（半衰期8-10天，正常2.0-4.0g/L）较白蛋白（半衰期21天，正常35-50g/L）更能敏感反映近期营养状况；-微量营养素指标：血清25-羟基维生素D（＜50nmol/L提示缺乏）、血清铁（男性＜12μmol/L、女性＜10.7μmol/L）及血清锌（＜11.6μmol/L）；-炎症指标：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L提示存在慢性炎症，可能干扰营养指标判读。4.临床症状与功能评估：重点关注吞咽困难（洼田饮水试验≥2级提示风险）、消化吸收障碍（如慢性腹泻、短肠综合征）、慢性疾病（如糖尿病、慢性肾病）及精神心理状态（抑郁量表评分≥10分可能影响食欲）。二、肠内营养支持的应用指征与禁忌证肠内营养（EN）因符合生理、保护肠黏膜屏障、降低感染风险等优势，被视为老年人营养支持的首选方式。其应用需严格把握指征与禁忌证：（一）应用指征1.经口摄入不足：连续3天以上经口摄入能量＜目标量的60%（目标量通常为15-25kcal/kg/d，合并感染、创伤时增至25-30kcal/kg/d）；2.存在摄食障碍：如脑卒中后吞咽困难、头颈部肿瘤术后咀嚼功能障碍、阿尔茨海默病导致的进食主动性下降；3.胃肠道功能保留但需额外支持：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期、慢性心力衰竭患者因消化功能减退导致的营养需求增加；4.围手术期支持：术前存在中重度营养不良（如BMI＜18.5或体重1月内下降＞5%），术后48小时内可启动EN以促进恢复。（二）禁忌证1.完全性机械性肠梗阻；2.严重消化道出血（如食管胃底静脉曲张破裂急性期）；3.严重腹腔感染（如化脓性腹膜炎未控制）；4.顽固性呕吐或腹泻（经处理无法缓解）；5.休克未纠正（需先稳定循环状态）。三、肠内营养支持的实施与监测（一）制剂选择与配置根据老年人的消化吸收功能及疾病特点，选择适宜的肠内营养制剂：1.整蛋白型：以完整蛋白质为氮源，需良好的消化吸收功能，适合多数无明显消化障碍的老年人（如术后恢复期），能量密度多为1.0-1.5kcal/ml。2.短肽型：蛋白质水解为短肽（2-6个氨基酸），无需或仅需少量消化，适合轻度消化吸收障碍者（如慢性胰腺炎、放射性肠炎），渗透压较低（300-400mOsm/L），减少腹泻风险。3.要素型：含游离氨基酸、单糖、短链脂肪酸等单体物质，无需消化即可吸收，适合严重消化吸收障碍者（如短肠综合征早期），但口感差，多通过管饲给予。4.疾病特异性：-糖尿病型：低GI（血糖生成指数）、高膳食纤维（如添加燕麦纤维），控制餐后血糖波动；-肾病型：低蛋白（0.8-1.0g/kg/d）、优质蛋白（动物蛋白占比＞50%）、低钾磷配方；-肿瘤型：添加ω-3脂肪酸（EPA、DHA）、精氨酸、谷氨酰胺等免疫营养素，调节炎症反应；-呼吸系统疾病型：低碳水化合物（占比40%-50%）、高脂肪（占比30%-40%），减少二氧化碳生成。（二）输注途径与方式1.口服营养补充（ONS）：首选途径，适用于能经口进食但摄入不足者。需选择口感良好（如香草、巧克力味）、高能量密度（1.5-2.0kcal/ml）的制剂，建议在两餐之间分次给予（每次100-200ml，每日3-4次），避免影响正餐食欲。2.管饲营养：-鼻胃管：适用于短期（＜4周）支持，操作简便，但需注意误吸风险（尤其意识障碍或胃排空延迟者）。插入后需通过X线或抽吸胃液（pH＜5.5）确认位置。-鼻空肠管：通过幽门后置于空肠，减少胃潴留和误吸风险，适合胃动力障碍（如糖尿病胃轻瘫）或反流性食管炎患者。-胃造瘘（PEG）：通过胃镜引导经皮胃造瘘，适合长期（＞4周）支持，避免鼻腔刺激，提高生活质量。-空肠造瘘：适用于胃功能严重障碍（如胃大部切除术后）或需要空肠喂养的患者，需外科手术或内镜辅助置管。（三）剂量递增与输注速度老年人胃肠道功能减退，需遵循“低剂量起始、逐步递增”原则：-初始阶段（第1-2天）：给予500-1000kcal/d（约500-1000ml），采用间歇滴注（每次200-300ml，每日4-5次）或持续泵注（20-50ml/h）；-过渡阶段（第3-5天）：每日增加250-500kcal，直至达到目标量的80%；-目标阶段（第6天起）：根据耐受情况调整至目标量（15-25kcal/kg/d），持续泵注速度建议80-120ml/h（鼻胃管）或60-80ml/h（空肠管）。（四）监测与调整1.营养指标监测：-每日记录摄入量（实际摄入/目标量≥80%为达标）；-每周测量体重（晨起空腹）、BMI，每月测量握力、四肢肌围；-每1-2周检测前白蛋白、转铁蛋白，每月检测白蛋白、电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）及血糖（糖尿病患者需监测餐后2小时血糖）；-每3个月评估维生素D、铁、锌等微量营养素水平。2.临床症状监测：-胃肠道反应：每日记录大便次数（＞3次/天且性状稀为腹泻）、腹胀程度（通过腹部触诊或腹围测量）、呕吐情况（记录次数及量）；-误吸风险：管饲时保持床头抬高30-45度，输注后维持半卧位30分钟，每4小时监测胃残留量（＞200ml延迟喂养，＞500ml暂停并评估胃动力）；-管路管理：每日检查鼻胃管/造瘘管固定情况，喂养前后用20-30ml温水冲洗管路，避免药物与营养液混合（需碾碎后单独冲洗）。3.效果评估与调整：若前白蛋白2周内上升＞20%、体重稳定或每周增加0.2-0.5kg、腹泻次数＜2次/天，提示方案有效；若出现持续腹泻（＞5次/天）、严重腹胀（腹围增加＞5cm）或误吸（血氧饱和度＜90%），需暂停喂养并调整：-腹泻：可能因渗透压过高（换用等渗制剂）、输注速度过快（降低至50-60ml/h）或乳糖不耐受（换用无乳糖配方）；-腹胀：可能因胃动力不足（加用莫沙必利促进胃肠蠕动）或菌群失调（补充益生菌如双歧杆菌）；-误吸：可能因胃残留量过高（改用空肠管喂养）或体位不当（严格保持床头抬高）。四、老年人肠内营养支持的特殊注意事项1.个体化原则：老年人代谢率差异大（80岁以上基础代谢率较60岁降低约15%），需结合活动量（卧床、轮椅、自主活动）、疾病状态（急性感染期分解代谢增加30%-50%）调整目标量。例如，卧床的85岁COPD患者，目标量建议15-20kcal/kg/d；而70岁术后恢复期患者，可增至25-30kcal/kg/d。2.多学科协作：营养支持需由营养科（制定方案）、临床科室（评估疾病状态）、护理团队（实施与监测）、康复科（改善吞咽功能）及心理科（处理抑郁导致的食欲减退）共同参与。例如，对脑卒中后吞咽困难患者，康复科需尽早进行吞咽训练，同时营养科调整制剂黏度（如增稠剂改善误吸风险）。3.并发症预防：除上述监测措施外，需特别关注：-电解质紊乱：长期低蛋白血症易合并低钾、低镁，需定期检测并补充；-肝功能异常：长期高糖或高脂肪制剂可能导致肝酶升高，需调整糖脂比例（碳水化合物占50%-60%、脂肪占20%-30%、蛋白质占15%-20%）；-管路堵塞：避免输注高浓度药物（如钙剂），喂养后彻底冲洗管路（温水30ml）。4.心理与社会支持：老年人常因味觉