中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病进展至终末阶段的复杂临床综合征，具有高发病率、高致残率、高再住院率及高死亡率的特点。我国流行病学数据显示，≥35岁人群心衰患病率约为1.3%，且随年龄增长显著升高，70岁以上人群患病率接近10%。基层医疗机构作为我国医疗卫生服务体系的“网底”，承担着约60%心衰患者的日常诊疗与长期管理任务。《》（以下简称本指南）聚焦基层实践场景，以“早期识别、规范诊疗、全程管理、降低事件”为核心目标，围绕心衰的筛查评估、诊断分型、治疗干预、随访监测及患者教育等关键环节，结合基层医疗资源特点与患者需求，提出可操作性强的标准化路径，旨在提升基层心衰管理同质化水平，改善患者预后。一、基层心衰筛查与风险评估基层是心衰早期发现的关键阵地。鉴于心衰症状（如活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿）与部分慢性疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全）存在重叠，且老年患者常表现为非典型症状（如乏力、纳差、意识模糊），基层医生需建立“症状-体征-危险因素”综合筛查思维。1.高危人群识别基层应重点关注以下人群：①有明确心血管疾病史（冠心病、高血压性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病等）；②存在心衰危险因素（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、长期酗酒、慢性肾病[eGFR＜60ml/min/1.73m²]）；③有心肌损伤标志物升高（如既往心肌梗死史、BNP/NT-proBNP轻度升高）；④服用心脏毒性药物（如蒽环类化疗药、酪氨酸激酶抑制剂）。对上述人群，需纳入基层慢病管理系统，每6-12个月进行一次心衰风险评估。2.临床评估要点基层医生需系统采集病史，重点询问：①症状进展：活动耐量变化（如能否完成日常家务、爬楼梯层数）、静息或夜间是否出现呼吸困难、是否需高枕卧位；②容量负荷相关症状：每日尿量、体重波动（3天内体重增加≥2kg提示液体潴留）、下肢水肿程度；③伴随症状：食欲减退、腹胀（提示右心淤血）、乏力（低心排表现）。体格检查需关注：①生命体征：心率（静息心率＞90次/分提示交感激活）、血压（收缩压＜110mmHg需警惕低灌注）；②颈静脉充盈（半卧位45°时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）；③肺部啰音（双肺底湿啰音提示肺淤血）；④肝脏肿大（右肋下可触及）及肝颈静脉回流征；⑤下肢凹陷性水肿（从足背向上延伸的程度）。3.辅助检查应用基层应常规开展以下检查：①心电图（评估心律[如房颤]、心肌缺血、心室肥厚）；②胸片（观察心影大小、肺淤血[KerleyB线]、胸腔积液）；③血液检查：血常规（贫血可能加重心衰）、血生化（肝肾功能、电解质[尤其血钾]、空腹血糖、血脂）、甲状腺功能（甲亢/甲减可诱发心衰）；④生物标志物：BNP/NT-proBNP是基层心衰诊断与预后评估的核心指标（排除标准：BNP＜100pg/ml或NT-proBNP＜300pg/ml可基本排除急性心衰；年龄≥75岁者NT-proBNP界值可放宽至≥1800pg/ml）。基层若具备条件，应尽量完善超声心动图检查（重点评估左室射血分数[LVEF]、室壁运动、瓣膜功能、左房/右房大小及肺动脉压）；无超声设备时，需结合临床特征与生物标志物进行初步分型（HFrEF：LVEF≤40%；HFmrEF：40%＜LVEF＜50%；HFpEF：LVEF≥50%），并及时转诊上级医院明确诊断。二、基层心衰规范化治疗基层心衰治疗需遵循“分型论治、个体化调整、动态优化”原则，重点关注改善症状、延缓心室重构、降低住院与死亡风险。1.HFrEF（射血分数降低的心衰）治疗HFrEF是基层最常见类型，核心治疗药物为“新四联”（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]/血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]/血管紧张素受体拮抗剂[ARB]、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]），需尽早联合使用并滴定至目标剂量或最大耐受剂量。-ARNI/ACEI/ARB：ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）优于ACEI/ARB，适用于NYHAⅡ-Ⅲ级患者，起始剂量50mgbid（体重＜65kg者可25mgbid），每2-4周倍增剂量至目标剂量200mgbid（或根据收缩压调整，收缩压≥100mmHg时可积极滴定）。ACEI（如依那普利）起始2.5mgbid，目标剂量10-20mgbid；ARB（如缬沙坦）起始40mgbid，目标剂量160mgbid。用药期间需监测血压（收缩压＜90mmHg时暂停加量）、血肌酐（较基线升高≤30%可继续使用，＞50%需停药）及血钾（＞5.0mmol/L时调整剂量）。-β受体阻滞剂：需在患者病情稳定（无液体潴留、体重恒定）后起始，首选琥珀酸美托洛尔（起始11.875mgqd）、比索洛尔（起始1.25mgqd）或卡维地洛（起始3.125mgbid），每2-4周倍增剂量至目标剂量（美托洛尔200mgqd、比索洛尔10mgqd、卡维地洛50mgbid）。滴定期间若出现心衰加重（如体重增加、呼吸困难），可暂时减少利尿剂剂量，避免直接停用β受体阻滞剂。-MRA：推荐用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，首选非奈利酮（起始20mgqd）或螺内酯（起始10-20mgqd），目标剂量螺内酯40mgqd（非奈利酮最大剂量40mgqd）。需监测血钾（≥5.5mmol/L时停药）及血肌酐（eGFR＜30ml/min/1.73m²时慎用）。-SGLT2i：无论是否合并糖尿病，HFrEF患者均应使用SGLT2i（如达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd），需注意血容量不足患者（收缩压＜95mmHg、近期利尿剂增量）应先纠正容量状态后再起始，用药期间警惕生殖道感染（女性多见，建议多饮水、保持局部清洁）。2.HFmrEF与HFpEF治疗HFmrEF（LVEF40%-49%）与HFpEF（LVEF≥50%）的治疗以控制症状、管理合并症为主。HFmrEF患者可参考HFrEF治疗方案，优先使用ARNI、β受体阻滞剂及SGLT2i；HFpEF患者需严格控制血压（目标＜130/80mmHg）、心率（静息心率控制在60-70次/分，合并房颤时可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂），同时管理房颤（节律/频率控制、抗凝）、糖尿病（HbA1c＜7.0%）、肥胖（BMI＜25kg/m²）及慢性肾病（避免肾毒性药物）。3.急性失代偿性心衰（ADHF）处理基层遇到ADHF患者（表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、血压降低或显著升高）时，需立即启动急救流程：①取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min）；②建立静脉通路，静脉注射呋塞米（起始20-40mg，根据尿量调整）或托拉塞米（10-20mg）；③血压显著升高（收缩压＞140mmHg）者，可静脉滴注硝酸甘油（起始5μg/min，逐步增至10-20μg/min）；④血压降低（收缩压＜90mmHg）或低灌注（四肢湿冷、尿量＜0.5ml/kg/h）者，需快速补液（生理盐水250-500ml）并立即转诊上级医院；⑤合并房颤且心室率＞110次/分者，静脉注射毛花苷丙（0.2-0.4mg）控制心室率。4.特殊人群管理-老年患者：常合并多器官功能减退及多重用药（平均5-8种），需简化治疗方案，药物起始剂量减半（如螺内酯5-10mgqd），避免使用非甾体抗炎药（增加钠水潴留风险）。-慢性肾病患者（eGFR30-60ml/min/1.73m²）：优先选择经肝脏代谢的药物（如沙库巴曲缬沙坦），利尿剂改用托拉塞米（生物利用度更高），MRA选择非奈利酮（肾安全性更优）。-合并房颤患者：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需抗凝治疗，基层首选新型口服抗凝药（如达比加群110mgbid、利伐沙班10mgqd），避免华法林（需频繁监测INR）。三、基层心衰全程管理体系基层心衰管理需构建“医院-社区-家庭”联动模式，通过标准化随访、患者教育及信息化支持，实现从急性事件到长期稳定的全周期覆盖。1.随访计划制定-急性期后随访（出院后1-4周）：重点评估药物耐受性（如是否出现头晕、乏力、高钾血症）、容量状态（体重、水肿变化）及症状改善（6分钟步行距离），每2周随访1次（门诊或家庭随访）。-稳定期随访（症状稳定3个月后）：每1-3个月随访1次，内容包括：①症状评估（NYHA分级）；②体征检查（心率、血压、颈静脉充盈、肺部啰音、下肢水肿）；③实验室检查（血肌酐、血钾、BNP/NT-proBNP）；④药物调整（根据耐受情况滴定至目标剂量）。2.患者自我管理教育基层需通过“一对一”指导、社区讲座及发放手册等方式，帮助患者掌握以下核心内容：①用药管理：明确每种药物的作用、剂量及常见副作用（如服用螺内酯需避免高钾饮食[香蕉、橙子]）；②容量管理：每日固定时间测体重（晨起空腹、排尿后），若3天内体重增加≥2kg，需增加利尿剂剂量并联系医生；③饮食指导：低盐饮食（每日钠摄入＜2g，约5g盐），严重水肿时限水（每日入量＜1500ml）；④运动康复：病情稳定后可进行低强度有氧运动（如慢走、太极拳），每周3-5次，每次20-30分钟，避免剧烈运动；⑤紧急情况识别：出现端坐呼吸、夜间不能平卧、下肢水肿加重或尿量明显减少时，需立即就医。3.信息化支持与多学科协作基层医疗机构应建立心衰患者电子档案，记录基线信息（LVEF、BNP、用药方案）、随访数据及事件（住院、死亡），通过信息系统自动生成随访提醒（如“患者王XX，下次随访时间：2025年6月15日”）。同时，与上级医院建立“双向转诊”绿色通道，基层医生可通过远程医疗平台上传心电图、超声报告等资料，获得上级专家用药指导；上级医院出院患者转回基层时，需提供详细的“延续治疗方案”（包括药物剂量、调整计划及注意事项）。四、基层心衰管理质量控制为确保指南落地，基层需建立质量控制指标体系，定期评估管理效果