阿司匹林手术停药指南

阿司匹林手术停药指南阿司匹林作为临床最常用的抗血小板药物之一，广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（如冠心病、缺血性卒中）的一级和二级预防。围手术期是否需要停用阿司匹林，需在出血风险与血栓风险之间进行精准评估，其核心目标是最大限度降低手术相关出血并发症，同时避免因停药导致的血栓事件（如心肌梗死、脑梗死）。以下从药理特性、风险评估、决策流程及特殊场景处理四方面展开具体指导。一、阿司匹林的药理特性与围手术期影响阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶-1（COX-1），阻断血小板花生四烯酸转化为血栓素A2（TXA2），从而抑制血小板聚集。其抗血小板作用可持续至血小板生命周期（约7-10天），但由于骨髓每日生成约10%的新血小板，停药5-7天后，循环中约50%-70%的血小板功能可恢复。围手术期不停用阿司匹林的主要风险是增加手术部位出血，尤其在出血风险较高的手术（如神经外科、眼科、脊柱手术）中，可能导致血肿、视力丧失等严重后果；而停用阿司匹林的风险则与患者基础疾病相关，对于冠状动脉支架术后、急性冠脉综合征（ACS）等血栓高风险患者，停药可能诱发支架内血栓（ST）、心肌梗死（MI）甚至死亡。研究显示，药物洗脱支架（DES）术后12个月内停用阿司匹林，ST发生率可升高至2%-5%；裸金属支架（BMS）术后30天内停药，ST风险同样显著增加。二、风险评估：出血与血栓的双向维度围手术期阿司匹林管理的关键是个体化评估“出血风险”与“血栓风险”，需结合患者基础疾病、手术类型及时间窗综合判断。（一）出血风险评估手术相关出血风险是决定是否停药的首要因素，可分为低、中、高三个等级：-低出血风险手术（出血风险＜5%）：包括皮肤表浅手术（如脂肪瘤切除）、牙科小手术（≤3颗牙齿拔除）、浅表淋巴结活检、经尿道前列腺电切（TURP）等。此类手术即使不停用阿司匹林，出血并发症发生率无显著增加，且局部压迫止血通常有效。-中出血风险手术（出血风险5%-15%）：包括甲状腺/乳腺切除术、关节镜手术、腹腔镜胆囊切除术、泌尿外科部分手术（如输尿管镜碎石）等。需结合患者血栓风险决定是否停药，若血栓风险较低，可考虑停药；若血栓风险高，需权衡利弊。-高出血风险手术（出血风险＞15%）：包括神经外科手术（如开颅肿瘤切除）、脊柱融合术、心胸外科手术（如冠状动脉旁路移植术）、肝脏/胰腺手术、全髋/膝关节置换术（尤其是使用骨水泥时）等。此类手术通常需停用阿司匹林，以降低术中及术后出血风险。（二）血栓风险评估患者血栓风险需结合基础疾病及治疗阶段综合判断，分为低、中、高三个等级：-低血栓风险：无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史，仅因其他原因（如风湿性疾病）短期使用阿司匹林（＜3个月）；或ASCVD稳定期（如陈旧性心肌梗死＞5年，且无近期缺血事件），无支架植入史。-中血栓风险：ASCVD稳定期但合并1项以上高危因素（如糖尿病、慢性肾病3期以上、左心室射血分数＜40%）；或BMS术后＞6个月且无缺血事件；或DES术后＞12个月且无缺血事件。-高血栓风险：ACS（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛）发病后＜1年；DES术后＜12个月；BMS术后＜6个月；有明确支架内血栓病史；或合并心房颤动（CHA2DS2-VASc评分≥2分）且需双联抗血小板治疗（DAPT）的患者。三、决策流程：基于风险分层的个体化管理根据出血与血栓风险的交叉评估，可将患者分为四类，对应不同的管理策略：（一）低出血风险+任意血栓风险管理原则：无需常规停用阿司匹林。低出血风险手术即使不停用阿司匹林，出血并发症发生率与停药组无显著差异（证据等级：ⅠA）。例如，牙科小手术（≤3颗牙齿拔除）不停用阿司匹林，术后出血可通过局部压迫（≥30分钟）、使用止血材料（如明胶海绵、可吸收止血纱）控制；皮肤表浅手术中，电凝止血或缝合即可有效处理渗血。需注意，若患者同时服用其他抗血小板药物（如氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林），需综合评估，但单药阿司匹林无需停药。（二）中出血风险+低/中血栓风险管理原则：可考虑短期停药（5-7天），术后24-48小时恢复用药。中出血风险手术（如甲状腺切除术）中，停用阿司匹林5天（覆盖血小板功能恢复的关键期）可使出血风险降低约60%。停药期间，若患者血栓风险为低/中，无需桥接治疗（如低分子肝素），因阿司匹林停药后的血栓事件多发生于高风险人群。术后需待手术部位止血稳定（通常术后24小时，无活动性出血、引流液＜50ml/24h）后恢复阿司匹林，以避免迟发性出血。例如，腹腔镜胆囊切除术后，若患者无腹腔内出血迹象，可于术后次日恢复用药。（三）中出血风险+高血栓风险管理原则：不停用阿司匹林，或短期停药后桥接抗血小板/抗凝治疗。对于高血栓风险患者（如DES术后＜12个月），停用阿司匹林可能导致ST，其风险（30天死亡率约45%）远高于手术出血风险。此时需与外科医生协商，若手术允许，尽量不停用阿司匹林；若必须停药（如脊柱融合术），需在停药期间使用桥接治疗。桥接方案首选静脉或皮下抗血小板药物（如替罗非班），但需注意其出血风险；若患者同时服用DAPT（如阿司匹林+氯吡格雷），可考虑停用阿司匹林但保留氯吡格雷，或短期（≤5天）停用两者并桥接低分子肝素（LMWH），剂量为治疗量的50%-70%（如依诺肝素40mgq12h）。术后24小时内恢复阿司匹林，同时根据手术出血情况调整桥接药物的停用时间。（四）高出血风险+低/中血栓风险管理原则：停用阿司匹林5-7天，无需桥接治疗。高出血风险手术（如开颅手术）中，不停用阿司匹林可使术中出血量增加30%-50%，且颅内血肿的发生率显著升高（OR=2.8）。对于低/中血栓风险患者（如陈旧性脑梗死＞5年），停用阿司匹林5天（覆盖血小板功能恢复的70%）是安全的。停药期间，血栓事件发生率与未停药组无显著差异（证据等级：ⅡB）。术后需待手术部位完全止血（如神经外科手术需确认无颅内出血，引流管拔除后）再恢复阿司匹林，通常为术后5-7天。（五）高出血风险+高血栓风险管理原则：多学科会诊决策，优先权衡风险。此类患者（如ACS术后3个月需行肝癌切除术）需由外科、心内科、麻醉科共同评估。若手术为限期手术（如肿瘤切除），可考虑：1.不停用阿司匹林，术中加强止血（如使用局部止血材料、超声刀）；2.若必须停药，短期（≤5天）停用并桥接LMWH（治疗量），术后24小时内恢复阿司匹林，同时密切监测出血（如引流量、血红蛋白变化）；3.若手术为急诊（如消化道穿孔），需立即手术，此时不停用阿司匹林，术中使用止血药物（如氨甲环酸1g静脉滴注），术后24小时内评估是否恢复用药。四、特殊场景的处理（一）急诊手术当患者因急诊手术（如创伤、消化道大出血）需立即手术时，若正在服用阿司匹林，无需等待停药，应尽快手术。术中需采取以下措施：-局部止血：使用电凝、缝合、止血材料（如纤维蛋白胶）；-全身止血：静脉输注血小板（1个治疗量，适用于出血难以控制时），但需注意血小板输注可能增加血栓风险，仅在危及生命的出血时使用；-术后管理：术后24小时内评估出血情况，若止血稳定，可于术后24-48小时恢复阿司匹林。（二）合并其他抗血小板/抗凝药物若患者同时服用氯吡格雷（P2Y12抑制剂）或华法林（维生素K拮抗剂），需综合管理：-阿司匹林+氯吡格雷（DAPT）：围手术期管理更复杂，需评估DAPT必要性。对于高血栓风险患者（如DES术后＜12个月），建议保留至少一种抗血小板药物（通常保留氯吡格雷，因其半衰期较短，停药5天后血小板功能恢复更快），或短期停用两者并桥接LMWH；-阿司匹林+华法林：需监测国际标准化比值（INR），若INR＞2.0，需停用华法林并使用维生素K拮抗，阿司匹林是否停用需结合出血风险；若为低出血风险手术，可不停用阿司匹林，仅调整华法林。（三）老年患者与肾功能不全者老年患者（＞75岁）因血小板功能减退，阿司匹林停药后的出血风险可能降低，但血栓风险因血管弹性下降、合并症增多而升高，需更谨慎评估。肾功能不全患者（eGFR＜30ml/min/1.73m²）因药物代谢减慢，阿司匹林半衰期延长，停药时间需延长至7-10天，同时监测出血倾向（如血尿、黑便）。（四）术后恢复用药的时机术后恢复阿司匹林的关键是确认手术部位无活动性出血。具体判断标准：-外科手术：引流液＜50ml/24h，无渗血、血肿扩大；-内镜手术（如胃肠镜息肉切除）：无呕血、黑便，大便潜血阴性；-介入手术（如血管造影）：穿刺部位无渗血、血肿。恢复用药时，建议从原剂量开始（通常100mg/d），无需负荷剂量，避免增加出血风险。五、患者教育与随访围手术期阿司匹林管理需贯穿患者教育，包括：-提前告知患者停药的必要性及血栓/出血风险，避免自行停药或继续用药；-指导患者记录停药期间的症状（如胸痛、头痛、肢体麻木），出现异常及时就诊；