工伤复发协议书

工伤复发协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（工伤职工）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方曾在甲方工作期间发生工伤事故，现工伤复发，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，就乙方工伤复发的相关事宜达成如下协议：一、工伤事故及复发情况说明1.工伤事故详情乙方于年月日在甲方岗位工作时，因原因发生工伤事故，经劳动能力鉴定委员会鉴定为级工伤，工伤认定决定书编号为。2.工伤复发情况现乙方工伤部位出现复发症状，经医院诊断为，具体病情如下：（详细描述病情）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤复发诊断证明及相关病历资料。在法律法规允许的范围内，对乙方工伤复发的治疗及费用支出进行合理监督。2.义务按照法律法规及本协议约定，承担乙方工伤复发所需的合理治疗费用。治疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用。协助乙方办理工伤复发的认定及相关手续，提供必要的证明材料。根据乙方工伤复发的实际情况，合理安排乙方的工作岗位或给予必要的工作便利，保障乙方的合法权益。按照法律法规及本协议约定，按时支付乙方工伤复发期间的各项待遇，包括但不限于停工留薪期工资、伤残津贴等。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定支付工伤复发治疗费用、各项待遇等。在工伤复发治疗期间，享有法律法规规定的停工留薪期，并按照甲方的考勤制度履行请假手续。有权选择符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗机构进行治疗。2.义务如实向甲方告知工伤复发的具体情况，提供真实有效的诊断证明及相关病历资料。积极配合甲方办理工伤复发的认定及相关手续，按照甲方要求提供必要的证明材料。在工伤复发治疗期间，遵守甲方的规章制度，服从甲方的工作安排（如有）。按照法律法规及本协议约定，合理使用甲方支付的工伤复发治疗费用及各项待遇。三、工伤复发治疗费用及支付方式1.治疗费用承担乙方工伤复发所需的治疗费用，由甲方按照工伤保险的规定承担。如因甲方未依法参加工伤保险或未足额缴纳工伤保险费导致乙方工伤复发治疗费用无法从工伤保险基金支付的，由甲方按照工伤保险待遇项目和标准支付费用。2.支付方式甲方应在收到乙方提供的合法有效的治疗费用凭证后个工作日内，将费用支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、停工留薪期及待遇1.停工留薪期确定根据乙方工伤复发的实际情况及医院诊断证明，经双方协商一致，确定乙方的停工留薪期为个月，自年月日起至年月日止。如乙方在停工留薪期满后仍需继续治疗的，根据医院的诊断证明及相关规定，可适当延长停工留薪期。2.停工留薪期工资待遇在停工留薪期内，甲方按照乙方受伤前的月工资标准（月工资标准为元），按月支付乙方停工留薪期工资。乙方停工留薪期工资共计元，甲方应在每月日前支付至乙方指定的银行账户。五伤残津贴及其他待遇1.伤残津贴如乙方工伤复发经劳动能力鉴定委员会复查鉴定后伤残等级发生变化的，甲方按照新的伤残等级标准，从作出复查鉴定结论的次月起调整乙方的伤残津贴。伤残津贴计算标准为：乙方月伤残津贴=乙方受伤前月工资×伤残津贴计发比例（原伤残等级对应的计发比例）。如乙方的伤残津贴低于当地最低工资标准的，由甲方补足差额部分。2.其他待遇乙方工伤复发期间，享有法律法规规定的其他工伤保险待遇，如生活护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等（如有），甲方应按照规定及时支付。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付乙方工伤复发治疗费用、停工留薪期工资、伤残津贴等各项待遇的，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部未支付款项及违约金，同时甲方应按照法律法规规定支付乙方因解除协议而产生的其他费用。若甲方违反法律法规及本协议约定，拒绝协助乙方办理工伤复发的认定及相关手续，或故意拖延、阻碍乙方享受工伤保险待遇的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，并向乙方支付违约金元。2.乙方违约责任若乙方未如实向甲方告知工伤复发的具体情况，提供虚假的诊断证明及相关病历资料，骗取甲方支付工伤复发治疗费用及各项待遇的，乙方应返还甲方已支付的全部费用，并按照骗取金额的倍向甲方支付违约金。同时，甲方有权解除本协议，并依法追究乙方的法律责任。若乙方违反法律法规及本协议约定，擅自选择不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗机构进行治疗，导致甲方无法按照规定报销费用的，乙方应自行承担超出规定范围的治疗费用。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份