气管切开患者护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.气管切开术是临床抢救急危重症患者的重要手段，尤其在中枢性呼吸衰竭、上呼吸道梗阻、严重肺部感染等场景中，能快速建立有效气道，为后续治疗争取关键时间。然而，气管切开后患者气道直接与外界相通，失去了鼻腔对空气的加温、加湿及过滤功能，加之患者多存在意识障碍或呼吸功能受损，护理工作涉及气道管理、感染防控、并发症预防、心理支持等多个维度，复杂性和精细度远超普通患者。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过集体讨论、经验分享和问题剖析，既能系统梳理患者现存和潜在的护理问题，又能提升护理团队对特殊病例的应对能力。今天的查房，我们将围绕一例重型颅脑损伤术后气管切开患者展开，从病例回顾到护理全程复盘，希望通过多维度分析，为同类患者的护理提供可复制的经验，更重要的是让护理工作真正“以人为本”，在专业操作中传递温度。前言病例介绍03.病例介绍本次查房的患者为52岁男性，因“高处坠落致意识障碍2小时”急诊入院。患者入院前2小时从3米高处跌落，头部着地，当场昏迷，伴呕吐胃内容物1次，无抽搐。急诊CT提示“右侧额颞顶硬膜下血肿（量约60ml）、脑挫裂伤、中线结构左移1.2cm”，立即行“右侧额颞顶硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU。术后第3天患者仍昏迷（GCS评分5分，E1V1M3），自主呼吸弱，痰多且黏稠不易咳出，血气分析示PaCO₂58mmHg，PaO₂65mmHg，遂行气管切开术建立人工气道。目前为气管切开术后第7天，生命体征：T37.8℃，P96次/分，R22次/分（辅助呼吸模式），BP135/85mmHg，SPO₂95%（吸氧浓度35%）。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。家属代诉患者性格开朗，术前从事建筑工作，是家庭主要经济支柱。目前由妻子和儿子轮流陪护，家属对病情认知有限，初期因患者昏迷和气管切开产生过强烈焦虑，但经医护沟通后配合度较好。护理评估04.生理评估1.气道与呼吸功能：气管套管为7.5号金属套管（内套管可活动），固定带松紧度可容纳1指，颈部皮肤无压红。听诊双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿啰音；自主呼吸时可见三凹征，咳嗽反射弱，痰液呈黄色黏稠状，每次吸痰量约5-8ml，痰培养提示“铜绿假单胞菌（少量）”。2.切口与局部情况：气管切开处敷料干燥，周围皮肤无红肿、渗液，切口愈合Ⅱ/甲（甲级愈合），无皮下气肿。3.循环与营养：四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间2秒；肠鸣音3次/分，经鼻胃管行肠内营养（能全力50ml/h持续泵入），前日总入量2100ml（其中肠内营养1800ml，静脉补液300ml），尿量1600ml，血白蛋白32g/L（偏低）。生理评估4.神经功能：GCS评分仍为5分，刺痛肢体过伸（M3），无自主睁眼（E1），不能发音（V1），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。5.吞咽与排痰：洼田饮水试验无法配合（昏迷状态），咽喉反射减弱，吸痰时可见痰液从套管周围溢出，提示上呼吸道分泌物可能经套管周围进入下呼吸道。患者因昏迷无法直接表达情绪，但观察到家属提及“以前他特别爱说话，现在连句‘疼’都喊不出来”时眼眶发红，推测患者若意识恢复可能存在严重的沟通障碍相关心理问题。家属方面，妻子（50岁，小学文化）对吸痰、湿化等操作存在恐惧，曾因担心“碰疼他”拒绝配合吸痰；儿子（25岁，大学生）主动学习护理知识，但缺乏实操经验，常问“痰这么多是不是感染加重了？”“套管会不会自己掉出来？”等问题。家庭支持系统完整，但照护能力需强化。心理与社会评估护理诊断05.基于上述评估，经护理团队讨论，梳理出以下主要护理诊断：1.清理呼吸道无效与咳嗽反射减弱、痰液黏稠、人工气道存在有关：依据为患者咳嗽无力，痰液不易咳出，吸痰间隔缩短至2小时/次，双肺底湿啰音持续存在。2.有感染的危险与气道防御功能受损、侵入性操作、营养状况差有关：依据为痰培养检出条件致病菌，血白蛋白偏低（32g/L），气管切开切口暴露于外界。3.语言沟通障碍与气管切开后无法发声、意识障碍有关：依据为患者不能发音，无法通过语言表达需求，家属需通过观察肢体动作猜测意图。4.焦虑（家属）与患者病情危重、缺乏照护知识有关：依据为家属曾询问“他还能醒吗？”“我们在家该怎么照顾？”时语气急促，睡眠质量差（陪护记录显示夜间每2小时唤醒查看患者）。5.潜在并发症：套管脱落/堵塞、出血、气管食管瘘与套管固定、痰液黏稠度、长期置管有关：依据为患者躁动时曾自行抓挠颈部（约束带保护下），痰液黏稠易形成痰痂，置管已7天（超过1周为并发症高发期）。护理诊断护理目标与措施06.护理目标与措施（一）清理呼吸道无效——目标：痰液变稀薄易咳出，双肺啰音减少，吸痰间隔延长至4小时/次气道湿化：采用“加温湿化+间断雾化”联合模式。湿化罐温度设置34-37℃（避免温度过高损伤气道），湿化液每日更换（0.9%氯化钠250ml+糜蛋白酶4000U），观察冷凝水及时倾倒（防止逆流误吸）；每4小时雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg+特布他林2.5mg），雾化后15分钟内加强叩背（从下往上、由外向内，避开切口）。规范吸痰：严格遵循“先吸氧（纯氧2分钟）→无菌操作→插入深度（超过套管末端1-2cm）→边退边吸（时间＜15秒）→再次吸氧”流程。吸痰管选择12号（外径不超过套管内径的1/2），负压调节100-150mmHg（避免黏膜损伤）。观察痰液性状：若由黄转白、由稠变稀，提示湿化有效；若带血丝，需警惕黏膜损伤。体位与排痰：床头抬高30-45（兼顾颅内压管理与呼吸通畅），每2小时翻身1次，翻身时配合手法振动排痰（手掌呈杯状，快速叩击背部）。（二）有感染的危险——目标：体温≤37.5℃，痰培养无致病菌生长，切口无红肿渗液气道管理：内套管每4小时清洗消毒1次（取出后用0.9%氯化钠浸泡5分钟，软毛刷刷洗管腔，流动水冲净，煮沸消毒10分钟，晾干后回置）。外套管固定带每日更换（用棉质布带，松紧以容纳1指为宜），污染时随时更换。吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，一根吸痰管只用1次）。切口护理：每日2次用0.5%碘伏消毒切口周围皮肤（范围直径10cm），更换无菌纱布（剪成Y型，避免毛边刺激皮肤）。若有渗液，增加消毒频次至4次/日，必要时取渗液培养。护理目标与措施环境与手卫生：病室每日通风3次（每次30分钟），紫外线消毒2次（每次60分钟），保持温度22-24℃，湿度60-70%。医护人员接触患者前后严格洗手（七步洗手法），家属接触前用速干手消毒剂消毒。营养支持：肠内营养泵入速度从30ml/h逐步增至50ml/h（观察有无腹胀、腹泻），每日补充蛋白质粉20g（加入营养液中）。监测血白蛋白，目标1周内升至35g/L以上。（三）语言沟通障碍——目标：患者能通过非语言方式表达需求，家属能理解其意图建立沟通工具：制作“需求卡片”（内容包括“疼”“痒”“想翻身”“口干”等，配以简单图画），放在患者视线范围内。教家属观察患者眼神（凝视某部位可能表示不适）、肢体动作（手指动可能表示有需求）。护理目标与措施日常交流陪伴：护理操作时主动解释（如“现在给您吸痰，可能有点难受，马上就好”），即使患者昏迷也要保持语气温和。家属陪护时鼓励多说话（如“爸，今天天气好，等您好了我们去公园”），维持情感连接。（四）焦虑（家属）——目标：家属能复述主要照护要点，睡眠质量改善（夜间唤醒次数≤2次）知识宣教：用图文手册+示范操作的方式，教家属吸痰的注意事项（如不自行吸痰、发现套管周围渗液及时呼叫护士）、湿化瓶的加水方法（不超过刻度线2/3）、观察异常体征（如呼吸急促、套管周围冒气泡）。心理支持：每日固定时间与家属沟通病情（如晨间护理后10分钟），用“今天痰液颜色变浅了，说明感染控制有效果”“体温比昨天降了0.3℃，是好现象”等具体进展缓解焦虑。鼓励家属轮流休息（提供病房折叠床），必要时联系医院心理科进行疏导。护理目标与措施套管固定：每班检查固定带松紧度（以能插入1指为准），患者躁动时适当约束双手（约束带每2小时放松5分钟），翻身时一人固定套管，一人协助翻身。01020304（五）潜在并发症——目标：住院期间无套管脱落/堵塞、出血、气管食管瘘发生痰痂预防：每日检查内套管是否通畅（用细铁丝通管，避免暴力），若吸痰时阻力大、SPO₂突然下降，立即更换内套管并检查是否有痰痂堵塞。出血观察：吸痰后观察痰液中是否带血，切口敷料是否有新鲜渗血。若出血量＞5ml/次，立即报告医生，必要时局部压迫止血（用无菌纱布轻压切口周围）。气管食管瘘监测：鼻饲时观察是否有痰液增多、呛咳（可能为营养液误入气道），必要时行碘水造影明确诊断。护理目标与措施并发症的观察及护理07.早期迹象：痰液中带血丝、切口敷料有新鲜渗血、心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）。护理措施：少量出血时，暂停吸痰，用无菌棉球轻压切口周围；出血量较多时，立即通知医生，准备肾上腺素棉片局部止血，必要时重新缝合切口。同时监测生命体征，记录出血量。出血高危因素：固定带过松、患者剧烈咳嗽或躁动、更换内套管时操作不当。早期迹象：突然出现呼吸困难、SPO₂下降、套管周围可闻及漏气声。应急处理：立即用血管钳撑开切口（若为金属套管，可用同型号套管重新插入；若为塑料套管，需用气管插管替代），同时通知医生。操作时动作要快（黄金时间＜3分钟），避免窒息。套管脱落早期迹象：体温＞38℃、痰液变脓性（黄绿色）、白细胞＞10×10⁹/L、双肺湿啰音范围扩大。护理措施：加强气道湿化（增加雾化频次至6次/日）、严格无菌吸痰（必要时经支气管镜吸痰）、根据痰培养结果调整抗生素（配合医生留取合格痰标本）。肺部感染早期迹象：鼻饲后出现呛咳、痰液中可见食物残渣、经套管注入亚甲蓝后胃管抽出蓝色液体。护理措施：暂停经口进食（改为全肠外营养），通知医生行胃镜或造影检查，必要时放置鼻空肠管。气管食管瘘健康教育08.自我管理：教会患者用手指堵住套管口尝试发声（需医生评估拔管指征后），避免用力咳嗽（可用手轻压切口周围减轻震动）。清洁指导：清醒患者可自行用温水清洁切口周围皮肤（避开敷料），避免用手抓挠。患者（若意识恢复）日常照护：o湿化：每日检查湿化瓶水量（不低于1/3），水温保持34-37℃（可用手腕内侧试温，不烫为宜）。o吸痰：出现以下情况需呼叫护士：痰液呈红色/褐色（可能出血）、吸痰时阻力大（可能痰痂堵塞）、患者呼吸急促（SPO₂＜90%）。o套管固定：每日检查固定带松紧（以能放入1指为准），出汗多或污染时及时更换（用棉质布带，避免化纤刺激皮肤）。紧急情况处理：o套管脱落：立即用干净纱布覆盖切口，拨打护士站电话（***），不要自行尝试插套管（易损伤气道）。家属o剧烈咳嗽：轻拍患者背部，协助侧卧位，必要时用手固定套管防止脱出。复诊指导：出院前教会家属使用便携式吸痰器（演示操作），告知复诊时间（拔管后1周、1个月），重点观察切口愈合情况、呼吸是否通畅。家属总结09.总结今天的护理查房，我们围绕一例重型颅脑损伤术后气管切开患者，从病例特点到护理全程进行了系统梳理。通过评估发现，该患者的核心问题集中在气道管理和感染防控，同时家属的心理支持和照护能力提升也是关键。护理措施的制定需