内科学总论咯血急救要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论咯血急救要点课件01前言前言作为从业十余年的呼吸内科护士，我始终记得第一次参与大咯血急救时的紧张与震撼。那是一个冬夜，急诊科推进来一位面色苍白的中年男性，家属哭着喊“他咳血了！止不住！”——病床上的被单已被鲜血浸透，患者每一次咳嗽都带着血沫，呼吸急促得像拉风箱。那次经历让我深刻意识到：咯血，这个看似“咳嗽带血”的症状，实则是内科最危急的急症之一——它可能是肺结核、支气管扩张、肺癌等疾病的“警报”，更可能在短时间内因窒息或失血性休克夺走生命。在临床工作中，我们常说“咯血无小事”。根据《内科学》定义，咯血是指喉及喉部以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。每日咯血量＜100ml为小量，100-500ml为中量，＞500ml或一次咯血量＞300ml则为大咯血。而大咯血的死亡率高达30%-50%，其中80%的死亡源于窒息而非失血——这意味着，急救的关键不仅是止血，更要争分夺秒保持气道通畅。前言今天，我将结合临床真实病例，从护理视角梳理咯血急救的全流程要点，希望能为各位同仁提供一份“实战指南”。02病例介绍病例介绍先分享一个让我印象深刻的病例。去年春天，45岁的张先生因“反复咳嗽、咳痰5年，突发大咯血2小时”收入我科。患者有支气管扩张病史，近3天受凉后咳嗽加重，2小时前晨起时突然出现剧烈咳嗽，随即咯出鲜红色血液，量约400ml（家属用盆接血，目测半盆），伴胸闷、气促、冷汗，无胸痛及意识障碍。急诊给予垂体后叶素静滴、吸氧后收入病房。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP98/60mmHg；患者呈强迫坐位，面色苍白，口唇轻度发绀，双肺可闻及湿啰音，以左肺为著；血气分析：PaO₂72mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂35mmHg；血常规：Hb92g/L（正常130-175g/L），提示中度贫血；胸部CT示左肺下叶支气管扩张并感染，可见局部小动脉影。病例介绍这个病例典型之处在于：患者有明确的支气管扩张基础病，受凉后感染诱发大咯血，且已出现低氧血症和休克早期表现（心率快、血压偏低）。后续急救中，我们的每一步处理都紧扣“防窒息、控出血、纠缺氧、护循环”四大核心。03护理评估护理评估面对咯血患者，护理评估必须快速而全面，既要“抓重点”又不能“漏细节”。结合张先生的案例，我总结了以下评估要点：病史与诱因评估首先要追问“三史”：①基础病史：是否有支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等病史（张先生有支扩史）；②咯血史：既往有无咯血？量多少？本次咯血与既往是否类似（张先生既往有少量咯血，本次为首次大咯血）；③诱因：是否有感染、剧烈咳嗽、情绪激动、用力排便等（张先生因受凉后感染诱发）。咯血本身的评估这是判断病情轻重的关键。需重点观察：①量：通过患者描述（“一口接一口”“半盆血”）、血容器测量或称重（1ml血≈1g）估算（张先生约400ml，属大咯血）；②颜色与性状：鲜红色多为急性出血（如支扩、结核空洞），暗红色可能为肺淤血（如二尖瓣狭窄），铁锈色见于肺炎球菌肺炎，砖红色胶冻样见于克雷伯杆菌肺炎（张先生为鲜红色，符合支扩急性出血）；③伴随症状：有无胸痛（警惕肺栓塞、肺癌）、发热（感染）、呛咳（异物）、杵状指（支扩、肺癌）（张先生有发热、湿啰音，提示感染）。生命体征与器官灌注评估大咯血易并发窒息和休克，因此需动态监测：①呼吸：频率（＞24次/分提示缺氧）、节律（有无吸气性三凹征）、深度（浅快呼吸提示代偿）；②循环：心率（＞100次/分提示休克早期）、血压（收缩压＜90mmHg为休克）、末梢循环（肢端湿冷、甲床发绀提示灌注不足）；③意识：是否烦躁（缺氧早期）或淡漠（休克加重）；④血氧饱和度（SpO₂）：＜90%提示严重缺氧（张先生入院时SpO₂85%）。心理与社会评估咯血的“视觉冲击”常让患者极度恐惧，家属也易慌乱。张先生入院时紧攥护士的手说“我是不是快死了？”，家属反复询问“会不会有危险？”——这种焦虑会加重耗氧，甚至诱发再次咯血。因此，观察患者的情绪状态（有无濒死感、躁动）、家属的支持能力（能否配合医嘱）也是评估重点。04护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，咯血患者常见的护理诊断及依据如下（以张先生为例）：有窒息的危险与大咯血致气道阻塞有关依据：患者大咯血（400ml），咳嗽反射可能因疲劳或药物（如镇静剂）减弱，且左侧肺部病变可能导致血液积聚于气道。气体交换受损与肺组织出血、肺泡通气/血流比例失调有关依据：血气分析PaO₂72mmHg，SpO₂85%，伴气促、发绀。体液不足（潜在）与大咯血致血容量减少有关依据：Hb92g/L（中度贫血），BP98/60mmHg（偏低），心率112次/分（代偿性增快）。焦虑与大咯血引起的濒死感、健康状况改变有关依据：患者主诉“害怕”，家属反复询问病情，情绪紧张。潜在并发症：失血性休克、肺部感染依据：大咯血可能继续出血（支扩患者血管脆，易反复）；血液积聚肺内可能继发感染（患者已有发热、肺部湿啰音）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分秒必争、多维度干预”的护理目标与措施，核心是“先救命、再治病”。（一）首要目标：预防窒息——保持气道通畅（2小时内实现SpO₂≥90%，无窒息表现）措施：体位管理：立即协助患者取患侧卧位（张先生左侧病变，取左侧卧位），头偏向一侧，避免血液流向健侧肺；若无法明确患侧，取平卧位头低脚高（15-20），便于血液引流。禁忌仰卧位，以防血液反流入气管。护理目标与措施排血措施：鼓励患者轻轻咳嗽，将血液咳出（切忌屏气！）；若患者无力咳嗽，立即用吸痰管经鼻或口负压吸引（负压300-400mmHg），必要时配合医生行气管插管或支气管镜吸出血块。张先生入院时咳嗽有力，但因紧张不敢用力，护士一边安抚一边指导：“慢慢咳，把血咳出来，别憋着，我们在这儿看着您。”设备准备：床旁备吸引器、气管插管包、喉镜、呼吸气囊，确保5分钟内可使用。（二）关键目标：改善氧合——纠正缺氧（4小时内PaO₂≥80mmHg，SpO₂≥95%）措施：合理吸氧：先予高流量吸氧（6-8L/min），待SpO₂稳定后调整为低流量（2-4L/min）；若合并CO₂潴留（如慢支患者），需低浓度吸氧（＜35%），避免抑制呼吸。张先生SpO₂85%，予6L/min鼻导管吸氧后升至92%。护理目标与措施监测血气：每2小时复查血气，观察PaO₂、PaCO₂变化，调整氧疗方案。（三）基础目标：维持循环稳定——预防休克（6小时内血压≥100/60mmHg，心率≤100次/分）措施：补液与输血：建立2条静脉通路（一条用于止血药物，一条用于补液），先快速输注生理盐水或林格液（500ml/30min），若Hb＜70g/L或继续出血，遵医嘱输注红细胞悬液（张先生Hb92g/L，暂未输血，但密切监测）。止血药物护理：垂体后叶素是大咯血首选（收缩小动脉），需缓慢静滴（0.1U/min），注意观察有无腹痛（胃肠道平滑肌收缩）、心悸（冠脉收缩）等副作用；若患者有冠心病、高血压，则换用酚妥拉明（扩血管）或生长抑素。张先生使用垂体后叶素时，护士每15分钟询问“有没有肚子疼？胸口闷不闷？”，并监测血压（从98/60升至105/68）。护理目标与措施（四）人文目标：缓解焦虑——重建安全感（30分钟内患者情绪平复，能配合治疗）措施：语言安抚：用简短、肯定的语言告知“我们在全力处理，您的血已经比刚来的时候少了”，避免说“别紧张”等无效安慰；向家属解释病情，要求1-2位家属陪同，避免多人围观增加患者压力。张先生的妻子一开始哭着要冲进抢救室，护士拉着她的手说：“阿姨，您现在进去他会更紧张，您在这儿看着监护仪，数值都在变好，我们需要您一起给他信心。”非语言支持：轻握患者的手，调整体位时说“我扶您侧过来，这样会舒服些”，操作前解释“现在给您吸点氧，呼吸会顺畅点”，让患者感受到被关注。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理咯血的并发症往往“来势汹汹”，需24小时严密监测，早发现早处理。（一）窒息——最危急的并发症（发生率10%-20%，死亡率80%）观察要点：患者突然出现烦躁、呼吸困难加重、口唇极度发绀、意识模糊，或咯血突然减少/停止但呼吸音减弱（血液阻塞气道）。急救护理：立即取头低脚高45俯卧位，拍击背部（从下往上），用吸痰管深部吸痰；若无效，配合医生行气管插管或环甲膜穿刺（我曾参与过一例窒息患者，吸痰管吸出30ml血块后，患者瞬间从发绀转为面色红润，心跳从40次/分升至80次/分，真的是“分秒必争”）。（二）失血性休克——最常见的死亡原因（出血量＞循环血量20%即500-800ml并发症的观察及护理）观察要点：血压持续下降（收缩压＜90mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h（提示肾灌注不足）、意识淡漠。护理措施：加快补液速度（必要时中心静脉置管），遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺），记录每小时尿量（张先生入院后前2小时尿量40ml，护士每30分钟看一次尿袋，并报告医生调整补液）。肺部感染——最易被忽视的并发症（血液是细菌培养基）观察要点：发热持续不退（＞38.5℃）、咳嗽加重、痰量增多且变脓性、白细胞升高。护理措施：指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出），协助翻身拍背（从下往上、由外向内），必要时雾化吸入（稀释痰液）；遵医嘱使用抗生素（张先生入院后予头孢哌酮抗感染，3天后体温降至37.2℃）。07健康教育健康教育咯血患者的急救成功仅完成“一半任务”，后续的健康教育能显著降低复发风险。我们采用“三阶段教育法”（急性期、稳定期、出院前），重点内容如下：急性期（咯血后24小时）——“保命教育”出现“咽部发痒、胸闷、咳嗽加剧”立即按铃（可能是再咯血先兆）。3124绝对卧床，避免变换体位（防止血块脱落再出血）；禁饮食（大咯血时）或温凉流质（小量咯血），避免热饮（扩张血管）；咳嗽时轻按胸部（减少震动），有痰或血务必咳出，不可屏气；稳定期（咯血停止后1-3天）——“防复发教育”基础病管理：支气管扩张患者需学会体位引流（根据病变部位选择体位，如左肺下叶取左侧头低脚高位，每次15-20分钟，每日2-3次）；肺结核患者强调规范抗结核治疗（“不可自行停药，否则易复发咯血”）；生活方式：戒烟（烟会损伤气道）、避免受凉（冷空气刺激咳嗽）、保持大便通畅（用力排便增加腹压，诱发咯血）；用药指导：垂体后叶素可能引起便秘（可予缓泻剂），抗结核药需监测肝肾功能（定期查肝功能）。出院前——“预警教育”发放“急救卡”（注明姓名、基础病、常用止血药、责任护士电话），方便急诊时快速识别。教会患者及家属“咯血评估法”：记录每次咯血量（用杯子量或拍照），观察颜色（鲜红→暗红提示出血减少）；明确“立即就诊”指征：单次咯血＞100ml、24小时＞300ml、出现气促/意识改变；08总结总结从张先生的案例中，我们可以总结出咯血急救的“黄金逻辑”：“一保持（气道通畅）、二纠正（缺氧与休克）、三预防（并发症）、四教育（长期管理）”。01作为临床护理人员，我们不仅要熟练掌握吸痰