消化内科核心疾病多发性骨髓瘤课件

消化内科核心疾病多发性骨髓瘤课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常被患者复杂的症状表象所触动——那些反复主诉“胃痛、纳差、乏力”的老人，最终确诊时往往让我们倒吸一口凉气。多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma，MM），这个血液系统恶性肿瘤，却常以消化系统症状为“伪装”叩响消化科的门。记得三年前，一位72岁的张大爷因“反复上腹痛3个月”入住我科，当时我们只当是普通胃炎，直到血检发现球蛋白异常增高、血钙超标，才抽丝剥茧揪出背后的“真凶”。数据显示，MM占血液系统恶性肿瘤的10%-15%，好发于50-70岁人群，但近5年我科接诊的MM患者中，约60%首诊症状与消化系统相关：恶心呕吐、便秘、腹痛……这些看似“普通”的症状，实则是高钙血症、肾功能不全或M蛋白沉积的信号。更关键的是，消化科护士若能早期识别这些“非典型”表现，就能为患者争取至少2-3个月的诊疗窗口。今天，我将结合近10年临床接触的20余例MM病例，从护理视角拆解这一疾病的全程管理。02病例介绍病例介绍去年11月，我科收治了68岁的李阿姨。她主诉“反复乏力、食欲差2个月，加重伴恶心、腹胀1周”。家属说她“最近瘦了8斤，吃点粥都觉得肚子胀”，外院按“功能性消化不良”治疗无效。现病史：李阿姨2个月前无诱因出现乏力，爬2层楼就喘；食欲从“每顿1碗饭”降到“小半碗”，自觉“嘴里没味道”；1周前开始恶心，晨起明显，伴阵发性脐周隐痛，3天未排便。否认反酸、烧心，无黑便。既往史：高血压5年（规律服用氨氯地平），腰椎退行性变3年（偶服布洛芬）。查体：体温36.8℃，心率88次/分，血压145/85mmHg；慢性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音2次/分；双下肢无水肿，腰骶部轻叩痛（患者自述“老毛病，最近更疼了”）。病例介绍辅助检查：血常规提示Hb92g/L（正常115-150），PLT185×10⁹/L；血生化：总蛋白89g/L（正常65-85），球蛋白52g/L（正常20-35），白球比0.7（正常1.2-2.5）；血钙2.85mmol/L（正常2.1-2.6）；血肌酐132μmol/L（正常44-106）；尿常规：蛋白（++），本周蛋白阳性；血清蛋白电泳可见M蛋白峰（占比28%）；骨髓穿刺提示浆细胞占比35%（正常＜5%）；腰椎MRI：L3、L4椎体溶骨性破坏。最终诊断：多发性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B组）。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的患者，护理评估需跳出“消化症状”的局限，从“整体人”视角挖掘线索。健康史评估现病史细节：乏力程度（影响日常活动）、食欲下降速度（2个月体重下降10%）、恶心与饮食的关系（晨起空腹明显）、排便习惯改变（3天未排便，无腹泻）。这些信息提示“非功能性”病因。用药史：长期服用布洛芬可能掩盖骨痛，需追问“腰痛是否比以前更频繁/更剧烈？夜间是否痛醒？”李阿姨回忆：“最近1个月夜里常疼醒，翻身都费劲，以为是床硬。”家族史：无血液系统肿瘤史，但需关注是否有长期慢性感染（如结核）或化学物质接触史（李阿姨退休前是印刷厂工人，接触油墨30年）。身体状况评估骨骼系统：腰骶部叩痛（提示椎体受累），无病理性骨折体征（如脊柱后凸），但需警惕活动时突发疼痛（可能为骨折先兆）。消化系统：肠鸣音减弱（高钙血症抑制肠道蠕动）、腹胀（肠内容物滞留）、恶心（高钙刺激延髓呕吐中枢）。血液系统：贫血（MM细胞抑制红系造血）导致乏力，需评估活动耐力（李阿姨自述“从卧室走到客厅都要歇2次”）。泌尿系统：血肌酐升高（M蛋白管型损伤肾小管），需监测24小时尿量（李阿姨入院首日尿量850ml，提示肾功能不全）。心理社会评估李阿姨是家庭“主心骨”，退休后帮女儿带外孙，确诊后反复说“我成累赘了”。女婿陪床时总躲在走廊抽烟，女儿红着眼眶问：“这病是不是治不好？”可见家庭支持系统虽存在，但对疾病认知不足，患者存在明显的焦虑和自我否定。04护理诊断护理诊断基于评估，李阿姨的核心护理问题可归纳为：疼痛（骨痛）与浆细胞浸润骨骼及溶骨性破坏有关依据：主诉腰骶部夜间痛醒，翻身困难，VAS评分（视觉模拟评分）6分（0-10分）。2.营养失调：低于机体需要量与高钙血症致食欲下降、消化吸收功能减弱有关依据：2个月体重下降10%（68kg→61kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），饮食摄入仅为正常量的30%。3.潜在并发症：高钙危象、急性肾损伤、病理性骨折、感染依据：血钙2.85mmol/L（接近高钙危象阈值3.0mmol/L），血肌酐升高，溶骨病变存在，免疫力低下（球蛋白异常导致正常免疫球蛋白减少）。焦虑与疾病确诊、治疗前景不明及家庭角色转变有关依据：患者反复询问“还能活多久”，入睡困难（每日睡眠＜4小时），家属情绪低落。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施要紧扣患者需求，兼顾生理与心理。目标1：患者骨痛缓解，VAS评分≤3分，能自主翻身及短距离行走措施：疼痛动态评估：每4小时用VAS评分记录，观察疼痛与体位（如仰卧加重、侧卧位减轻）、活动（翻身时痛剧）的关系。药物干预：遵医嘱予唑来膦酸（抑制破骨细胞活性），同时予羟考酮缓释片（起始剂量5mgq12h），注意观察便秘等副作用（MM患者本身易便秘，需提前预防）。非药物镇痛：指导患者使用“三步翻身法”（屈膝→挺腰→侧转），腰骶部垫软枕分散压力；播放轻音乐（患者偏好民歌）转移注意力；每日下午行15分钟低频脉冲电刺激（患者反馈“像热敷，舒服些”）。护理目标与措施目标2：患者1周内每日摄入能量达1500kcal，2周内体重增加1-2kg措施：饮食干预：与营养科协作制定高钙血症饮食（低钙、高纤维），避免牛奶、虾皮，推荐燕麦粥（含β-葡聚糖促肠道蠕动）、蒸南瓜（易消化）、鱼肉泥（优质蛋白）；少量多餐（每日6餐，每餐100-150ml），餐后30分钟按摩腹部（顺时针10圈/分钟，促进排气）。营养支持：口服营养补充剂（短肽型肠内营养剂，每日2次，每次50g），若经口摄入不足（＜60%目标量），予静脉补充复方氨基酸（250mlqd）。改善食欲：餐前30分钟含服维生素B6（10mg），餐后用柠檬片漱口（刺激唾液分泌），李阿姨说“嘴里没那么苦了”。护理目标与措施目标3：住院期间不发生高钙危象、急性肾损伤等并发症措施：高钙血症管理：每日监测血钙（入院前3天q8h），记录24小时出入量（目标尿量＞2000ml/d）；遵医嘱予生理盐水扩容（150ml/h），呋塞米20mgivqd（促进钙排泄）；观察高钙危象先兆（意识模糊、心律失常），李阿姨曾出现短暂头晕（血钙2.92mmol/L），立即减慢输液速度并报告医生。肾功能保护：避免使用肾毒性药物（如布洛芬），监测血肌酐、尿素氮（qod）；鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml，心功能允许下），睡前饮水200ml防夜间脱水（MM患者易因高钙、高黏滞血症致肾缺血）。护理目标与措施防骨折：病房地面防滑，床边加护栏；指导“起床三步曲”（平卧30秒→坐起30秒→站立30秒）；避免弯腰提重物（李阿姨习惯自己提尿壶，经教育后改由家属协助）。防感染：限制探视（每日≤2人），病房紫外线消毒bid；监测体温q4h（李阿姨曾有37.8℃低热，查WBC3.2×10⁹/L，予重组人粒细胞刺激因子皮下注射）。目标4：患者焦虑情绪缓解，SAS（焦虑自评量表）评分从58分（中度焦虑）降至45分以下措施：认知干预：用“图文手册”通俗讲解MM（“骨髓里的坏细胞太多，抢了好细胞的位置”），强调“现在有新药（如靶向药），很多患者能长期带瘤生存”；展示本科室既往MM患者的随访记录（如一位70岁患者规范治疗后存活5年）。护理目标与措施家庭支持：组织“家属课堂”，教女婿如何按摩患者腰骶部（避开疼痛点），指导女儿用手机播放外孙视频（李阿姨看到外孙喊“外婆”时笑了）；鼓励家属参与护理（如记录饮食日记），增强患者“被需要感”。放松训练：每日晨练10分钟八段锦（患者说“动作慢，不累”），睡前听-guidedmeditation（自然雨声），1周后自述“能睡5小时了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MM的并发症如同“连环雷”，消化科护士需练就“火眼金睛”，尤其要关注以下4类：高钙血症观察要点：除恶心、腹胀外，警惕“神经-肌肉症状”（如乏力加重、腱反射减弱）和“心血管症状”（如心动过缓、QT间期缩短）。李阿姨入院第2天诉“手有点麻”，查血钙2.95mmol/L（接近危象），立即启动急救流程（扩容+双膦酸盐+降钙素）。护理关键：补液速度需根据心功能调整（李阿姨有高血压，监测CVP维持在8-12cmH₂O），避免肺水肿；静脉补钾（高钙常伴低镁低钾）时需稀释（浓度＜0.3%），防静脉炎。肾功能不全观察要点：尿量突然减少（＜400ml/d）、尿色变深（浓茶色提示血红蛋白尿）、水肿（晨起眼睑肿）。李阿姨入院第4天尿量1200ml（前日1800ml），查尿比重1.008（提示肾小管浓缩功能下降），立即限制蛋白摄入（0.6g/kg/d），并予碳酸氢钠碱化尿液（pH维持6.5-7.0，防止管型形成）。感染观察要点：MM患者因正常免疫球蛋白减少，易发生呼吸道、消化道感染。李阿姨住院第7天出现咳嗽（无痰），体温37.9℃，查降钙素原0.5ng/ml（正常＜0.1），考虑肺部感染，予哌拉西林他唑巴坦抗感染，同时指导“有效咳嗽法”（深吸气→屏气2秒→爆发性咳嗽）。病理性骨折观察要点：活动时突发剧烈疼痛（如转身时腰部“咔嚓”一声）、局部肿胀、活动受限。李阿姨住院期间拒绝家属搀扶，第5天自行如厕时突感腰痛加剧（VAS评分8分），立即制动，查腰椎X线提示L4压缩性骨折，予腰围固定，协助轴线翻身（3人协作）。07健康教育健康教育出院前1周，我们为李阿姨制定了“个性化健康手册”，重点强调：1.疾病知识：用“比喻法”解释MM（“骨髓里长了太多‘坏浆细胞’，就像田里杂草抢了稻子的营养”），说明治疗目的（控制坏细胞、保护骨骼和肾脏）。2.用药指导：靶向药（如来那度胺）：需餐后服用（减少胃肠道刺激），避免与葡萄柚汁同服（影响代谢）；双膦酸盐（唑来膦酸）：每4周静脉输注1次，输注后多饮水（2000ml/d），监测血钙；止痛药（羟考酮）：不可自行增减剂量，若便秘（3天未排便）需用乳果糖（15mlbid），避免用力排便（防骨折）。健康教育低钙饮食：避免牛奶、奶酪，可选豆浆（每100ml钙10mgvs牛奶104mg）；高纤维：每日摄入膳食纤维25g（如燕麦50g+西蓝花100g+苹果1个）；补水：每日饮水2000-3000ml（心功能正常时），小口慢饮（防胃胀）。3.饮食指导：避免负重：不提＞5kg重物，不做“弯腰捡东西”动作（改屈膝下蹲）；适度运动：每日散步30分钟（家属陪同），打太极拳（动作缓慢）；睡眠：睡硬板床（防脊柱变形），腰骶部垫软枕（高度以一拳为宜）。4.活动与休息：健康教育5.随访计划：每周查血常规（关注Hb、PLT）、每2周查肾功能（血肌酐、尿素氮）、每月查血清蛋白电泳（监测M蛋白）；出现“预警信号”立即就诊：剧烈骨痛、尿量＜1000ml/d、发热＞38.5℃、意识模糊。08总结总结从李阿姨的病例中，我深刻体会到：多发性骨髓瘤虽“伪装”在消化科，但护理的核心是“透过症状看本质”。我们不仅要