内科学总论合理用药要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论合理用药要点课件01前言前言作为一名在临床一线工作了15年的内科护士，我常想起带教时老师说过的一句话：“药物是把双刃剑，用对了是救命的药，用错了可能是致病的毒。”这句话伴随我走过无数个夜班、查房和病例讨论，也让我深刻意识到：内科学总论中的“合理用药”，绝不是课本上一行行冰冷的文字，而是连接医护、患者与健康的关键纽带。在临床工作中，我见过太多因用药不当导致的问题：有老年患者因记不清降压药和降糖药的服用顺序，引发低血糖昏迷；有年轻患者为追求“快速见效”自行加大抗生素剂量，最终出现药物性肝损伤；还有慢性病患者因经济压力偷偷减药，导致病情反复……这些真实的案例让我明白：合理用药不仅需要医生精准的处方，更需要护士细致的用药指导、患者积极的配合，以及整个医疗团队对“安全、有效、经济、适当”用药原则的坚守。今天，我想用一个我全程参与护理的真实病例，和大家一起梳理内科学合理用药的核心要点，希望能让“合理用药”从理论落地到每一个具体的护理操作中。02病例介绍病例介绍记得去年10月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——68岁的张阿姨。她因“反复头晕1周，加重伴乏力2天”入院。主诉：张阿姨自述近1周晨起时总觉得“头重脚轻”，像戴了顶紧帽子，测血压最高165/100mmHg；2天前下楼买菜时突然眼前发黑，扶着墙缓了5分钟才好转，回家测空腹血糖2.8mmol/L（她平时血糖控制在6-7mmol/L），家人担心“中风”，连夜送来急诊。现病史：张阿姨有高血压病史10年、2型糖尿病病史8年，平时规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血压，“二甲双胍片0.5gtid”联合“门冬胰岛素30注射液早12u、晚10u皮下注射”控制血糖。近1个月因女儿出差，她独自照顾3岁小外孙，常忘记按时吃饭，有时胰岛素打了却顾不上吃东西。病例介绍既往史：否认冠心病、肾病等其他慢性病；无药物过敏史；否认吸烟饮酒史。查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP158/96mmHg（右上肢）；神志清，精神弱，皮肤弹性可，无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿；双侧足背动脉搏动可。辅助检查：随机血糖4.2mmol/L（入院时已进食）；糖化血红蛋白7.8%（提示近3月血糖控制不佳）；肝肾功能：ALT42U/L（略高），血肌酐78μmol/L（正常）；血钾4.1mmol/L（正常）；尿微量白蛋白/肌酐比值25mg/g（正常高限）；动态血压监测：24小时平均血压152/92mmHg，晨起6-8点血压峰值170/105mmHg；动态血糖监测：空腹血糖波动3.2-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-12.3mmol/L，夜间未出现低血糖。病例介绍初步诊断：1.高血压病2级（高危）；2.2型糖尿病（血糖控制不佳）；3.低血糖反应（诱因：未按时进食）。这个病例集中体现了内科慢性病患者常见的用药问题：多药联用的依从性差、药物与饮食的时间配合不当、疾病管理知识缺乏。接下来，我们就从护理视角，一步步分析如何通过系统评估和干预，帮助患者实现“合理用药”。03护理评估护理评估护理评估是合理用药的第一步，需要从“人”的整体出发，而不仅仅是疾病本身。针对张阿姨，我们从以下维度展开：用药相关主观资料用药认知：张阿姨表示“知道要吃降压药和降糖药”，但说不清“为什么氨氯地平要早晨吃”“胰岛素为什么要餐前打”“二甲双胍为什么会胃不舒服”；认为“血糖低了是好事”，不知道低血糖可能诱发心梗、脑梗。用药行为：近1个月因照顾外孙，常将降压药和胰岛素注射时间推迟（有时上午10点才吃降压药，胰岛素打完后忙着哄孩子，忘记吃饭）；曾因“胃不舒服”自行将二甲双胍从0.5gtid减为0.5gbid。心理状态：张阿姨因“拖累女儿”感到自责，担心“吃药吃多了伤肝”，对长期用药有抵触情绪。用药相关客观资料生理指标：血压未达标（目标<140/90mmHg），血糖波动大（空腹低血糖与餐后高血糖并存），ALT轻度升高（可能与二甲双胍或饮食不规律有关）。药物相互作用风险：目前用药中，二甲双胍主要经肾脏排泄，氨氯地平与其他药物无明确代谢冲突，但胰岛素需严格配合饮食，否则易低血糖。社会支持：女儿工作忙，平时主要靠张阿姨独自管理用药；经济状况一般，对“贵的药”有顾虑（曾问过“能不能换成便宜的胰岛素”）。潜在风险评估低血糖风险：胰岛素剂量与进食时间不匹配，空腹血糖曾低至2.8mmol/L。血压波动风险：降压药服用不规律，晨起血压峰值高，增加心脑血管事件风险。药物性肝损伤风险：ALT轻度升高，需监测肝功能变化。通过评估，我们发现张阿姨的用药问题并非单一因素导致，而是“知识缺乏-行为偏差-心理负担-社会支持不足”的恶性循环。接下来，需要通过护理诊断明确干预重点。04护理诊断护理诊断根据NANDA护理诊断标准，结合张阿姨的评估结果，我们梳理出以下核心问题：在右侧编辑区输入内容1.知识缺乏：缺乏高血压、糖尿病联合用药的相关知识（与未接受系统健康教育有关）依据：患者说不清药物作用、服用时间及与饮食的关系；对低血糖危害认知不足。2.治疗依从性低下：与用药复杂性高、照顾外孙导致时间管理困难、担心药物副作用有关依据：近1个月多次漏服/推迟服药，自行调整二甲双胍剂量。3.潜在并发症：低血糖、高血压急症（与胰岛素使用不规范、降压药服用不规律有关）依据：入院前有低血糖症状，动态血压提示晨起血压峰值高。焦虑：与疾病反复、担心拖累家人有关依据：患者自述“怕女儿担心，不敢说难受”，夜间睡眠差。这四个诊断环环相扣：知识缺乏导致依从性低下，依从性低下诱发并发症风险，并发症风险又加重焦虑，形成“负向循环”。护理干预的关键，就是打破这个循环，从知识普及、行为纠正、风险防控、心理支持四方面入手。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“1周-2周-1月”的分层目标，并设计了具体的护理措施：短期目标（1周内）目标1：患者能准确复述3种药物（氨氯地平、二甲双胍、胰岛素）的作用、服用时间及与饮食的关系。目标2：患者掌握胰岛素注射方法及低血糖自我识别、处理技巧。目标3：患者焦虑评分（SAS量表）从52分（中度焦虑）降至40分以下（轻度焦虑）。措施：个体化用药教育：用“药物卡片”简化信息：正面写药物名称、剂量、颜色（如氨氯地平是白色片，二甲双胍是粉色片），背面用图画+文字标注“什么时候吃”（氨氯地平：晨起空腹，因为早晨血压易高；二甲双胍：餐中或餐后，减少胃刺激；胰岛素：餐前15分钟，打了必须吃饭）。短期目标（1周内）示范胰岛素注射：我带着张阿姨在模拟手臂上练习，从消毒、捏皮、进针角度（45-90，根据脂肪厚度调整）到拔针按压，边操作边讲解“为什么不能重复用针头”（避免感染、疼痛）、“注射部位要轮换”（避免硬结影响吸收）。低血糖情景模拟：用玩偶扮演“头晕、手抖”的患者，让张阿姨演示如何快速吃糖果、测血糖，再由我纠正“吃馒头没用，要吃单糖（糖块、果汁）”“15分钟后没缓解要再吃”等细节。用药行为干预：制定“用药时间表”：结合张阿姨照顾外孙的日常，把服药时间固定在“早晨7点（外孙还没醒）、中午12点（外孙午睡时）、晚上7点（外孙吃完晚饭）”，并在手机设置三重提醒（闹钟+微信语音+女儿电话）。短期目标（1周内）设计“用药记录卡”：贴在冰箱上，每次服药/注射后打勾，漏服时记录原因（如“哄外孙忘记了”），方便后续调整计划。心理支持：每天晨晚间护理时与张阿姨聊天，倾听她“怕麻烦女儿”的顾虑，告诉她“您把自己照顾好，就是帮女儿最大的忙”；邀请同病房依从性好的老患者分享经验（比如72岁的李叔，用“药盒分7格”法管理5种药，10年没漏服过），让张阿姨看到“别人能做到，我也能”。中期目标（2周内）目标1：用药依从性提高至90%以上（通过用药记录卡统计）。目标2：空腹血糖稳定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，晨起血压<140/90mmHg。措施：动态监测与反馈：每天晨测血压、空腹血糖，午晚餐后2小时测血糖，记录在“血糖血压日记”上，用红笔标注达标值（血压<140/90，空腹血糖4.4-7.0），让张阿姨直观看到进步（比如第5天晨起血压142/88mmHg，比入院时158/96mmHg明显下降）。联合医生调整胰岛素剂量：根据动态血糖结果，将晚餐前胰岛素从10u减为8u（因张阿姨晚餐常吃得少），减少夜间低血糖风险。中期目标（2周内）家庭支持强化：与张阿姨的女儿沟通，教她用“视频监督法”：每天早晨7点视频提醒母亲服药，晚上7点视频看胰岛素注射（张阿姨笑着说“女儿成了我的‘小监工’”）；建议女儿买“分药盒”（7层，每层分早中晚），提前帮母亲装好一周的口服药，减少漏服可能。长期目标（1月内）目标1：患者能独立管理用药，形成“服药-饮食-运动”的规律生活模式。目标2：糖化血红蛋白降至7.0%以下，24小时平均血压<135/85mmHg。措施：延续护理指导：出院前教会张阿姨用手机APP（如“糖护士”）记录血糖血压，生成趋势图，复诊时带给医生看；强调“药物不是万能的”：结合她喜欢跳广场舞的习惯，建议“每天餐后30分钟跳20分钟”（帮助降糖），“晨起先坐5分钟再起床”（避免直立性低血压）。定期随访：长期目标（1月内）出院后第1周、第2周、第1月电话随访，重点询问“有没有漏服药”“有没有出现心慌、出冷汗”“血压血糖测了吗”；针对她担心的“伤肝”问题，解释“二甲双胍不经过肝脏代谢，ALT升高可能和饮食不规律有关”，建议3个月后复查肝功能。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在内科用药中，并发症往往是“可防不可控”的，关键在于“早发现、早处理”。针对张阿姨的用药方案，我们重点关注以下并发症：低血糖（最常见，风险最高）观察要点：注意患者是否出现心慌、手抖、出冷汗、饥饿感（轻度），或意识模糊、抽搐（重度）；尤其关注空腹、夜间及运动后时段。护理措施：教育患者随身携带“糖块+急救卡”（写明“糖尿病患者，可能低血糖，若昏迷请喂糖水”）；指导家属：出现意识不清时，不可强行喂水（防误吸），立即送医；调整胰岛素剂量后，连续3天监测夜间2点血糖（张阿姨调整剂量后，夜间血糖均在5.0mmol/L以上，未再出现低血糖）。低血压（与降压药服用不当有关）观察要点：关注晨起、体位变化（如从蹲位站起）时的血压，若收缩压下降>20mmHg或出现头晕、黑矇，提示体位性低血压。护理措施：指导患者“三个半分钟”：醒来先躺半分钟→坐起半分钟→双腿下垂半分钟再站起；避免空腹服用降压药（张阿姨的氨氯地平固定在晨起早餐后10分钟服用，血压更平稳）。胃肠道反应（二甲双胍常见副作用）观察要点：是否出现恶心、呕吐、腹泻（多在用药初期，持续1-2周可缓解）。护理措施：建议随餐服用（张阿姨调整为“吃饭时吃第一口饭，然后吃药”）；若腹泻严重（>3次/天），联系医生调整为二甲双胍缓释片（减少胃肠道刺激）。通过针对性观察和干预，张阿姨住院期间未再出现低血糖或血压剧烈波动，出院时已能熟练管理用药。07健康教育健康教育合理用药的“最后一公里”是患者的自我管理，健康教育必须“通俗易懂、可操作”。针对张阿姨这类老年慢性病患者，我们总结了“三口诀、三工具、三注意”：三口诀（记忆用药要点）胰岛素：“餐前15分，吃饭要紧跟”（解释：打了胰岛素15分钟内必须吃饭，否则血糖会降太低）。二甲双胍：“餐中跟着饭，胃不闹意见”（解释：和饭一起吃，减少胃酸刺激）；降压药：“晨起空腹吃，平稳控晨峰”（解释：早晨6-10点是血压高峰，空腹服用吸收快，覆盖峰值）；CBA三工具（辅助用药管理）分药盒：7层分格，提前装一周的药，漏服一目了然；用药日记：记录服药时间、血糖血压值、身体反应（如“今天漏服降压药，下午头晕”）；急救卡：写清姓名、疾病、常用药、家属电话，防意外时帮助他人施救。三注意（避免用药误区）注意“不随意调药”：即使感觉“状态好”，也不能自行减药（张阿姨曾因“胃舒服了”减二甲双胍，导致餐后血糖升高）；注意“药物与食物的冲突”：如服用降压药时少吃高盐食物（加重血压波动），服用二甲双胍时少喝酒精（增加乳酸酸中毒风险）；注意“定期复诊”：每3个月查糖化血红蛋白，每半年查肝肾功能，每年查眼底（糖尿病易伤眼底）。出院时，张阿姨握着我的手说：“以前总觉得吃药是医生的事，现在才明白，我自己用心了，药才能好好帮我。”这句话让我更坚信：健康教育不是“填鸭式”灌输，而是帮患者找到“用药与生活”的平衡点。08总结总结回顾张阿姨的护理过程，我深刻体会到：内科学的合理用药，是“医学知识、护理技巧、人文关怀”的融合。它不是简单的“按医嘱发药”，而是需要护士成为“用药咨询师”——既要懂药物的药代动力学（如氨氯地平的半衰期长，适合每日1次服用），又要懂患者的生活习惯（如张阿姨照顾外孙的时间规律）；既要关注药物的疗效（血压血糖是否达标），更要关注患者的