内科学总论血小板减少性紫癜诊断与治疗课件

内科学总论血小板减少性紫癜诊断与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事血液内科护理工作十余年的护士，我常说：“血小板是人体的‘止血哨兵’，当它们的数量或功能出问题时，患者就像失去了防护网的战士。”血小板减少性紫癜（ITP）是血液科最常见的出血性疾病之一，以血小板计数低于100×10⁹/L、皮肤黏膜出血为主要特征，部分患者可出现内脏甚至颅内出血，危及生命。这些年，我见过太多患者因反复瘀斑不敢穿短袖，因牙龈渗血不敢进食热汤，因鼻出血频繁被同事误解“身体虚弱”；也见过年轻妈妈因产后血小板骤降，看着新生儿却不敢抱，怕自己“碰伤孩子”；更见过老年患者因颅内出血抢救时，家属攥着我手哭着说“早知道他身上的青斑不是简单磕碰”。这些真实的场景让我深刻意识到：ITP的诊疗不仅需要医生精准的判断和药物干预，更需要护理团队细致的评估、个性化的照护，以及对患者心理与生活的全方位支持。前言今天，我想以临床中一个典型病例为线索，结合多年护理经验，和大家分享ITP患者从入院到康复的全流程护理要点。02病例介绍病例介绍去年深秋，我值夜班时收治了一位32岁的女性患者小林。她捂着胳膊走进病房，第一句话是：“护士，我身上的青斑越来越多，刷牙总出血，是不是白血病？”小林的主诉很典型：近2周无诱因出现双下肢散在瘀点、瘀斑，逐渐蔓延至前臂；刷牙时牙龈渗血，需咬棉球10分钟才能止血；3天前出现鼻出血1次，量约50ml；无发热、关节痛或黑便。既往体健，无药物过敏史，未服用过抗凝药，1月前顺产一健康男婴（孕期产检血小板正常，产后42天复查血小板85×10⁹/L，未重视）。查体时，我看到她双下肢有数十个直径0.5-2cm的暗紫色瘀斑，压之不褪色；前臂可见散在针尖样出血点（紫癜）；牙龈缘有陈旧性血痂；生命体征平稳（BP110/70mmHg，HR82次/分），无肝脾肿大。急查血常规：血小板计数21×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），病例介绍血红蛋白115g/L（正常120-150g/L），白细胞6.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L）；凝血功能正常（PT12秒，APTT35秒）；抗核抗体、甲状腺功能未见异常；骨髓穿刺提示巨核细胞数量增多（28个/片），成熟障碍（以幼稚型为主）。结合病史、查体及检查，医生诊断为“原发性免疫性血小板减少症（ITP），慢性型，重度血小板减少”。小林听到诊断后松了口气，但又焦虑地问：“血小板这么低，会不会突然大出血？能治好吗？”她的问题，正是我们后续护理需要重点解决的。03护理评估护理评估面对小林这样的ITP患者，护理评估需要从“生理-心理-社会”多维度展开，既要抓住出血风险的核心，也要关注她的情绪状态和支持系统。健康史评估通过详细询问，我们了解到：小林产后42天复查时血小板已轻度减少（85×10⁹/L），但因无明显症状未干预；近2周因照顾婴儿熬夜、劳累，血小板进一步下降；无家族性出血病史，无乙肝、丙肝等感染史（排除继发性因素）。这提示我们：劳累可能是本次病情加重的诱因，需在后续护理中强调休息的重要性。身体状况评估出血程度评估：根据《中国免疫性血小板减少症诊疗指南》，血小板＜30×10⁹/L为重度减少，出血风险显著增加。小林血小板21×10⁹/L，属于重度减少，需重点观察皮肤黏膜出血（瘀斑、紫癜）、牙龈/鼻腔出血，警惕内脏出血（如黑便、血尿）或颅内出血（头痛、呕吐、意识改变）。生命体征监测：入院时BP、HR正常，无贫血貌（血红蛋白115g/L），但需动态观察，若出现血压下降、心率增快，需警惕隐匿性出血。心理社会评估小林是初产妇，产后本就处于激素波动和角色适应期，加上血小板减少导致的身体不适，她反复说“怕抱孩子时自己先出血”“担心治不好影响哺乳”。其丈夫陪同入院，但对ITP了解有限，主要关注“能不能快速提升血小板”。这提示我们：患者存在明显的焦虑情绪，家庭支持系统需要引导，需加强疾病知识宣教。04护理诊断护理诊断依据：皮肤瘀斑、牙龈渗血、鼻出血史，血小板重度减少。在右侧编辑区输入内容1.有出血的危险与血小板减少（21×10⁹/L）、毛细血管脆性增加有关基于评估结果，我们为小林制定了以下护理诊断（按优先级排序）：焦虑与疾病知识缺乏、担心预后及哺乳影响有关依据：反复询问“会不会大出血”“能不能喂奶”，睡眠质量差（因担心出血夜间频繁觉醒）。知识缺乏（特定的）与未接受过ITP相关教育有关0102在右侧编辑区输入内容依据：产后血小板轻度减少未干预，对“血小板减少的危害”“日常防护措施”不了解。依据：血小板＜20×10⁹/L是颅内出血的高危阈值（文献报道风险约0.1%-0.5%）。4.潜在并发症：颅内出血、消化道出血与血小板极低（＜20×10⁹/L）有关05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并落实具体措施。首要目标：预防出血，保障安全短期目标（24小时内）：患者掌握避免出血的基础措施，48小时内无新增出血点，无牙龈/鼻腔活动性出血。措施：环境与活动管理：将小林安置在单人病房（减少碰撞风险），病房内移除锐器（如金属床头柜角包裹软套），地面保持干燥防滑；指导其绝对卧床休息（血小板＜20×10⁹/L时需限制活动），避免弯腰、提重物、用力排便（防止颅内压增高）。日常细节防护：用软毛牙刷刷牙（或予生理盐水棉球清洁口腔），避免食用坚硬、过热食物（如坚果、热汤）；鼻腔干燥时涂石蜡油（避免挖鼻）；静脉穿刺后延长按压时间至10分钟（普通患者5分钟），观察穿刺点有无渗血。首要目标：预防出血，保障安全出血监测：每4小时检查皮肤瘀斑变化（用记号笔标记原有瘀斑范围），观察牙龈、鼻腔是否有渗血；每日询问大便颜色（黑便提示消化道出血）、尿液颜色（血尿提示泌尿系统出血）；监测生命体征（BP、HR），若出现头痛、呕吐、意识模糊，立即报告医生（警惕颅内出血）。关键目标：缓解焦虑，重建信心短期目标（3天内）：患者焦虑评分（采用HAMA量表）从18分（中度焦虑）降至12分以下（轻度焦虑），能主动表达需求。措施：共情沟通：小林反复说“我是不是不能抱孩子了”，我握着她的手说：“我理解你多想亲亲宝宝，但现在血小板太低，咱们先把指标升上来，医生说只要血小板＞50×10⁹/L，就能慢慢恢复日常活动。”通过肯定她的感受，建立信任。家属参与：单独与小林丈夫沟通，解释ITP的病因（自身免疫异常）、治疗（激素为主，部分需丙种球蛋白）及预后（约80%患者激素治疗有效），强调“她现在最需要的是你们的鼓励”。丈夫后来主动带来宝宝的照片，贴在床头，小林看着照片说：“等我好了，要给宝宝补回这几天的拥抱。”关键目标：缓解焦虑，重建信心信息透明化：每日晨护时用通俗语言讲解治疗进展（如“今天血小板升到28×10⁹/L了，说明激素开始起效了”），让她看到希望。核心目标：知识赋能，促进自我管理长期目标（出院前）：患者能复述ITP的防护要点，掌握出血的自我识别方法。措施：个性化宣教：针对小林的“哺乳顾虑”，查阅指南后告知：“泼尼松（激素）在乳汁中浓度很低，服药后4小时再哺乳，对宝宝影响很小。”解除她的顾虑；针对“产后劳累”，指导“让家人分担夜间育儿，每天保证6小时睡眠”。图文结合教学：制作“ITP日常防护卡”（图1），正面画出血点、瘀斑的示例，背面写“三避免”（避免碰撞、避免硬食、避免用力）和“三观察”（观察皮肤、观察二便、观察头痛），方便她随时查看。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ITP最凶险的并发症是颅内出血（死亡率高达30%），其次是消化道、泌尿道出血。对小林这类血小板＜20×10⁹/L的患者，我们的观察必须“分秒必争”。颅内出血的观察与护理观察要点：重点关注“三痛一改变”——头痛（持续性、进行性加重）、呕吐（喷射性）、视物模糊（眼底出血）、意识改变（嗜睡、烦躁、昏迷）。小林入院后，我们每2小时评估一次意识状态，询问“有没有觉得头越来越沉？”“看手机屏幕清楚吗？”。应急处理：若发现异常，立即让患者平卧、头偏向一侧（防误吸），保持呼吸道通畅；快速建立静脉通道（备血小板悬液）；通知医生的同时，记录出血时间、症状变化，为抢救争取时间。消化道出血的观察与护理观察要点：询问“今天大便颜色是黄的还是黑的？”“有没有胃痛？”；观察呕吐物颜色（咖啡样提示上消化道出血）。小林住院期间大便常规+隐血试验每日一次，结果均为阴性（正常）。护理措施：予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过烫刺激胃黏膜；若出现黑便，立即禁食，遵医嘱予抑酸药（如奥美拉唑）、止血药（如生长抑素）。3.护理反思：小林住院第3天，血小板升至35×10⁹/L，她试图自己去卫生间，被我及时制止。后来我意识到：患者常因“感觉好转”而忽视风险，需反复强调“血小板数值是安全的金标准，没到50×10⁹/L前，活动仍需限制”。07健康教育健康教育出院前1天，小林握着我的手说：“护士，我现在不怕了，但回家后该注意什么？”这正是健康教育的核心——让患者从“被动照护”转为“主动管理”。疾病知识教育用“三句话总结”：ITP是免疫异常导致血小板被破坏，不是白血病；多数患者经治疗可控制，但可能复发；血小板＞50×10⁹/L时出血风险低，＞100×10⁹/L可恢复正常生活。用药指导小林需长期口服泼尼松（1mg/kg/d），重点强调：按时服药：晨起顿服（模拟皮质醇分泌节律，减少副作用），不可自行增减或停药（突然停药可能诱发肾上腺危象）。副作用监测：“如果出现脸圆、肚子变大（向心性肥胖），或者胃反酸、骨头疼，要及时联系医生，咱们可以调整剂量或加护胃药、钙片。”避免影响血小板的药物：如阿司匹林（抗血小板）、肝素（抗凝），就医时需告知医生“我有ITP”。自我监测与随访每日自查：晨起检查皮肤（尤其是下肢）有无新增出血点，刷牙后看牙龈是否出血，观察大便颜色（黑便拍照留存）。定期复查：出院后1周查血常规（重点看血小板），2周查肝肾功能（激素可能影响），每月评估疗效（医生根据血小板水平调整激素剂量）。生活方式指导避免诱因：保证睡眠（每天7-8小时），避免感染（少去人群密集处，戴口罩），保持情绪稳定（焦虑会加重免疫紊乱）。哺乳建议：继续母乳喂养，服药后4小时再哺乳，若血小板＜50×10⁹/L，暂停剧烈育儿活动（如抱睡、举高）。08总结总结回顾小林的护理过程，我最深的体会是：ITP的护理绝不仅是“盯着血小板数值”，而是一场“以患者为中