外科学总论下肢静脉曲张手术皮肤缝合要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论下肢静脉曲张手术皮肤缝合要点课件01前言前言我从事外科护理工作15年，最常听到患者术后问的一句话是：“护士，我腿上的伤口能长好吗？会不会留大疤？”这简单的问题背后，藏着下肢静脉曲张手术中一个关键却常被忽视的环节——皮肤缝合。下肢静脉曲张是外科常见病，我国成人发病率约10%-20%，尤其好发于长期站立、重体力劳动的人群。手术是中重度患者的主要治疗方式，无论是传统的大隐静脉高位结扎+剥脱术，还是现在逐渐普及的腔内激光闭合术，最终都需要完成皮肤切口的缝合。这看似“收尾”的步骤，实则直接影响术后恢复质量：缝合过紧可能导致皮肤缺血坏死，过松易渗液感染；针距不均会留下明显瘢痕；无菌操作不到位更可能引发深部感染……前言记得2020年有位48岁的张大姐，因静脉曲张反复发作溃疡来手术。当时主刀医生用传统丝线缝合，术后第3天切口边缘就出现了紫斑，后来部分皮肤坏死，整整换药2周才愈合。这件事让我深刻意识到：皮肤缝合绝不是“打个结”这么简单，它需要护理团队从术前评估到术后观察全程参与，用专业细节为患者的“最后一道关”保驾护航。02病例介绍病例介绍今天我要分享的是2023年5月收治的一位典型病例，患者李女士，52岁，职业是超市收银员，因“双下肢静脉迂曲扩张10年，左小腿皮肤瘙痒、色素沉着2年”入院。李女士10年前久站后双下肢出现“蚯蚓状”血管凸起，休息后缓解，未重视。近2年左小腿皮肤逐渐变黑，反复瘙痒，抓挠后出现0.5cm×0.5cm浅溃疡，自行涂药膏后愈合，但仍反复。入院时查体：双下肢大隐静脉走行区迂曲扩张，左小腿下1/3皮肤色素沉着（ChrismasⅡ级），未见活动性溃疡；Trendelenburg试验（+），Perthes试验（-），提示大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。超声提示大隐静脉全程扩张（内径约8mm），瓣膜反流时间4秒。结合症状、体征及检查，李女士诊断为“双下肢原发性大隐静脉曲张（CEAP分级C4a）”，手术方案选择“双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术”，其中左下肢因皮肤营养差，设计3个2cm小切口，右下肢2个1.5cm切口。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，我们的护理评估必须“细到每寸皮肤”。术前评估局部皮肤状态：左小腿色素沉着区皮肤菲薄，弹性差，轻压可见苍白（提示微循环障碍）；右下肢皮肤无明显异常，但静脉迂曲处皮肤表面可见散在毛细血管扩张（“蜘蛛痣”样），提示皮下静脉高压。循环功能：双下肢皮温对称（33.5℃），足背动脉搏动（++），踝肱指数（ABI）左0.9、右0.95（正常0.9-1.3），提示下肢动脉血供良好，深静脉通畅（Perthes试验已排除梗阻）。全身情况：李女士BMI26.5（超重），空腹血糖5.8mmol/L（临界值），无高血压、糖尿病史；血常规、凝血功能正常（D-二聚体0.3mg/L），白蛋白42g/L（正常），营养状态良好。心理状态：李女士反复说“我这腿太难看了，夏天都不敢穿裙子”，对手术效果既期待又担忧，尤其担心切口留疤影响外观。术后即刻评估手术历时75分钟，顺利完成双侧大隐静脉剥脱。缝合时左下肢3个切口均用5-0可吸收线皮内缝合，右下肢2个切口用4-0丝线间断缝合（患者要求“拆线方便”）。术后即刻观察：所有切口对合整齐，无活动性出血；左下肢切口周围皮肤略肿胀（皮温34℃），右下肢无明显肿胀；足背动脉搏动（++），趾端毛细血管充盈时间2秒（正常≤3秒）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断：皮肤完整性受损风险（与下肢皮肤营养差、缝合技术相关）：依据是左下肢皮肤菲薄、色素沉着，缝合后可能因血运障碍导致边缘缺血。急性疼痛（与手术创伤、缝合张力相关）：患者术后6小时内切口疼痛评分（NRS）3分（轻度），但活动时加重。焦虑（与担心切口愈合及外观相关）：患者反复询问“会不会留疤”“多久能正常走路”。知识缺乏（缺乏术后切口护理及活动指导）：患者对弹力袜使用、早期活动的重要性了解不足。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理目标与措施，核心是“以缝合点为中心，保护局部血运，促进愈合”。术前：优化皮肤条件，为缝合打基础目标：术前3天内改善下肢皮肤营养，降低缝合后缺血风险。措施：皮肤预处理：左下肢色素沉着区每日用37℃生理盐水清洗，涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进表皮修复），覆盖无菌纱布；避免抓挠，修剪指甲防误伤。抬高下肢：指导患者卧床时抬高双下肢20-30（高于心脏水平），每2小时1次，每次30分钟，促进静脉回流，减轻皮肤淤血。心理疏导：展示同类患者术后3个月切口照片（皮内缝合仅留细线状瘢痕），解释“小切口+精细缝合”的优势，缓解焦虑。术中：配合缝合操作，确保细节精准目标：协助医生完成无张力、血运保护的缝合。措施：体位配合：患者取仰卧位，下肢略外旋，充分暴露手术野；左下肢腘窝下垫软枕（10cm厚），避免腘静脉受压影响远端血运。缝合材料选择：与主刀医生沟通，左下肢因皮肤菲薄选择5-0可吸收线（减少异物刺激），右下肢用4-0丝线（患者要求）；提前准备无损伤缝合针（减少组织切割）。张力控制：缝合时协助轻提切口两侧皮肤，避免过度牵拉；针距3-4mm（皮肤菲薄处3mm），边距2-3mm（避免过宽导致对合不良）；皮内缝合时确保线结位于真皮层，表面无外露线结（减少瘢痕）。术后：动态观察，维护缝合区微环境目标：术后72小时内切口无渗液、红肿，14天内甲级愈合。措施：体位与活动：术后6小时去枕平卧，6小时后抬高下肢（20）；术后24小时鼓励床上踝泵运动（每小时10次），48小时可床边站立（每次5分钟），72小时可室内短距离行走（避免久站）。切口观察：每2小时观察1次（前24小时），记录内容包括：①颜色：正常为淡红色，苍白提示缺血，紫红提示淤血；②渗液：少量淡血性渗液（≤2ml/24h）正常，脓性或渗液增多（>5ml/24h）提示感染；③张力：切口边缘无“发白”或“起皱”（均提示张力异常）。李女士术后8小时左下肢切口边缘轻微紫红（皮温34.5℃），立即予50%硫酸镁湿敷（每次20分钟，每日3次），24小时后颜色转淡。术后：动态观察，维护缝合区微环境疼痛管理：术后6小时内疼痛NRS3分，予分散注意力（听音乐）；12小时后NRS2分（可耐受），未用止痛药；指导咳嗽时按压切口（减少张力性疼痛）。敷料管理：使用透气性好的泡沫敷料（吸收渗液同时减少摩擦），外层用弹力绷带加压（压力15-20mmHg），避免过紧（足背动脉搏动减弱提示压力过高）。李女士术后48小时切口无渗液，更换为透明敷贴（便于观察）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理下肢静脉曲张手术皮肤缝合的常见并发症与缝合质量直接相关，我们总结了4类高风险问题及应对经验。切口感染观察要点：术后48小时后切口红肿范围扩大（>2cm），渗液变浑浊或有异味，局部皮温>37.5℃，患者体温>38℃。护理：立即报告医生，拆除1-2针缝线（便于引流），取渗液做细菌培养；用0.5%聚维酮碘清洗切口，覆盖银离子敷料（抗菌）；加强营养（高蛋白饮食，如鸡蛋、鱼肉）；必要时遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）。皮下血肿观察要点：切口周围皮肤隆起、质硬，触之有波动感，穿刺可抽出血性液体；严重时影响切口血运（皮肤苍白或发绀）。护理：小血肿（<3cm）予冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时），24小时后热敷促进吸收；大血肿（>5cm）需医生切开清除凝血块，重新加压包扎（压力20-25mmHg）。李女士右下肢术后12小时切口上方出现2cm×2cm血肿，予冷敷后48小时吸收。皮肤坏死（最棘手并发症）观察要点：术后3-5天切口边缘皮肤由紫红变暗黑，失去弹性（捏起无褶皱），触之皮温低，逐渐出现表皮脱落。护理：早期（坏死<0.5cm）用生长因子凝胶+无菌油纱覆盖，保持创面湿润；坏死>1cm需剪除坏死组织（无菌操作），予藻酸盐敷料（吸收渗液），必要时请整形外科会诊（植皮）。前文提到的张大姐就是因缝合过紧导致2cm×1cm皮肤坏死，经每日换药2周后愈合。深静脉血栓（DVT，虽与缝合无直接相关但需警惕）观察要点：下肢肿胀（周径较对侧增粗>2cm），腓肠肌压痛（Homans征+），D-二聚体升高（>1.0mg/L）。护理：术后常规使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导患者避免长时间屈膝（如坐矮凳）；怀疑DVT时立即制动，抬高下肢，禁止按摩，急查超声确诊。07健康教育健康教育缝合的“完美结局”需要患者的主动配合，我们的健康教育分3个阶段，用“口头+图文+示范”三重方式确保理解。术前：建立“皮肤保护”意识皮肤准备：术前1天用温水清洗双下肢（勿用力搓擦），剪短toenail（避免抓伤）；有足癣者提前3天用抗真菌药膏（如特比萘芬），防止术后感染。弹力袜选择：指导患者测量下肢周径（踝部、小腿最粗处、大腿最粗处），选择Ⅱ级压力（20-30mmHg）、长度过膝的医用弹力袜（术后24小时开始穿，持续3个月）。术后：掌握“切口自护”技巧活动指导：“早动少站”——术后24小时床上踝泵（勾脚-伸脚，每组20次，每日5组）；术后3天可慢走（每次10分钟，每日3次）；避免久站（>30分钟）、跷二郎腿（压迫腘静脉）。切口护理：保持干燥（术后7天内不沾水），若敷料渗湿立即来院更换；出现“红、肿、热、痛”或渗液增多（>5ml/天）及时就诊。出院后：预防“远期瘢痕”瘢痕管理：术后2周切口愈合后开始涂硅酮凝胶（如芭克），每日2次，持续3个月；避免阳光暴晒（紫外线加重色素沉着）。生活方式：避免久站、重体力劳动；休息时抬高下肢；控制体重（BMI<24）；戒烟（尼古丁收缩血管，影响血运）。李女士出院时，我们给她一张“切口观察记录表”，让她每天记录切口颜色、有无渗液，2周后复查时，所有切口均甲级愈合（无红肿、无渗液），左下肢仅留细线性瘢痕，她开心地说：“没想到缝得这么好，夏天终于能穿裙子了！”08总结总结从李女士的案例中，我深刻体会到：下肢静脉曲张手术的皮肤缝合，是“外科技术的终点，也是护理精细的起点”。它不仅需要医生的“一针一线”精准操作，更需要护理团队