内科学总论糖尿病诊疗临床课件

内科学总论糖尿病诊疗临床课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为内分泌科的护士，我常在晨间交班时听到这样的对话：“3床王阿姨昨晚睡前血糖4.2mmol/L，给她喂了半块饼干”“5床老李的足背动脉搏动又弱了，得赶紧上报医生”。糖尿病，这个被称为“甜蜜的杀手”的慢性病，正以惊人的速度席卷着我们的生活。据最新流行病学数据，我国成人糖尿病患病率已达11.2%，意味着每10个成年人中至少有1人受其困扰。更令人揪心的是，门诊里常能见到20来岁的“小糖友”，或是60多岁因糖尿病足面临截肢的老人——他们的故事里，有对疾病的迷茫、对并发症的恐惧，也有与血糖博弈的坚持。今天，我想用临床中真实的病例和多年的护理经验，和大家一起梳理糖尿病诊疗中的护理要点。从一个患者的入院到出院，从血糖的波动到并发症的预防，我们不仅要做“血糖的管理者”，更要做“生命质量的守护者”。02病例介绍病例介绍上个月，我们科收了一位让我印象深刻的患者——48岁的张女士。她是超市收银员，每天在柜台后一坐就是8小时，下班后喜欢和邻居喝糖水、吃烧腊。入院前1周，她觉得“喉咙干得像冒烟”，每天要喝3大瓶矿泉水，夜里起夜3-4次，体重却在1个月内掉了5公斤。女儿催她来医院，一查空腹血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白9.8%，尿酮体（+），诊断为2型糖尿病伴酮症倾向。初见张女士时，她攥着体检报告的手直抖：“护士，我是不是得打一辈子胰岛素？听说糖尿病会瞎、会烂脚，我这后半辈子可怎么办？”她的焦虑写在脸上，额角还挂着因多尿导致的脱水汗珠。查体时，我注意到她双下肢皮肤干燥，足背动脉搏动减弱，双足袜套样麻木——这些都是糖尿病周围神经病变的早期信号。病例介绍这个病例太典型了：中年起病、不良生活方式、“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）不典型（她只多饮多尿）、合并早期并发症。从她身上，我们能看到糖尿病护理的关键——不仅是控糖，更是“治未病”，阻断并发症的发生发展。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，系统的护理评估是第一步。我们需要从“生物-心理-社会”多维度切入，像剥洋葱一样逐层分析问题。健康史评估现病史：多饮、多尿1周，夜间起夜影响睡眠；无明显多食（她以为“吃少了才瘦”）；无胸痛、视力模糊，但双足麻木2个月，未重视。既往史：无高血压、冠心病史；5年前体检空腹血糖6.8mmol/L（当时未干预）。家族史：母亲70岁时因糖尿病肾病去世，弟弟有“血糖偏高”。生活方式：每日主食约8两（以白米饭、面条为主），喜喝珍珠奶茶（每周3-4杯），几乎无运动（“上班站不住，下班只想躺”）；吸烟史10年（每日5支），偶尔饮酒。身体状况评估生命体征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（临界高血压）。一般状况：BMI27.3kg/m²（超重），腹围92cm（中心性肥胖）；皮肤干燥，弹性减退（脱水）；双肺呼吸音清，心率齐，无杂音。专科体征：双下肢无水肿，但皮肤脱屑明显；双足温度对称，但触觉减退（用棉签轻划足底，患者仅能感知50%的刺激）；膝腱反射减弱；足背动脉搏动（右侧弱于左侧）。辅助检查实验室：空腹血糖16.2mmol/L，餐后2小时血糖21.3mmol/L；糖化血红蛋白9.8%（提示近3个月血糖控制极差）；尿酮体（+），尿蛋白（±）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（偏高），甘油三酯2.4mmol/L（偏高）。影像学：下肢血管超声提示双侧胫前动脉内膜增厚，未见明显狭窄；神经传导速度测定提示双侧腓总神经传导速度减慢（周围神经病变）。心理社会评估张女士是家庭的“顶梁柱”，丈夫打零工，女儿在读大学。她反复问：“我还能上班吗？会不会拖累家里？”可见她既担心疾病影响经济来源，又害怕成为家人负担。此外，她对糖尿病认知存在误区，认为“只要不吃糖就行”，从未监测过血糖，甚至觉得“吃药不如打针，打针会成瘾”。04护理诊断护理诊断2.知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、用药及自我监测的相关知识与未接受系统健康教育、认知误区有关依据：认为“不吃糖就行”“打针会成瘾”，从未监测血糖，对并发症风险认识不足。3.潜在并发症：低血糖、糖尿病足、糖尿病肾病与血糖控制差、周围神经及血管病变、高血压有关依据：入院时尿酮体（+）（提示酮症倾向），双足触觉减退、足背动脉搏动弱（糖尿病足高危），尿蛋白（±）（早期肾损伤可能）。1.营养失调：高于机体需要量与能量摄入过多（高糖高脂饮食）、活动量不足有关依据：BMI27.3kg/m²，每日主食摄入超标，喜喝含糖饮料，久坐少动。通过评估，我们梳理出张女士的核心护理问题，这些问题环环相扣，需要针对性解决：在右侧编辑区输入内容睡眠形态紊乱：与夜间多尿、双足麻木不适有关依据：夜间起夜3-4次，双足“像有蚂蚁爬”，影响入睡。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量、有时限。针对张女士，我们制定了“1周内”“住院期间”“出院前”三个阶段的目标，并通过多学科合作落实措施。目标1：1周内空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L，酮体转阴饮食护理：与营养科协作制定个体化饮食方案。张女士每日总热量按25kcal/kg计算（约1600kcal），碳水化合物占50%（粗杂粮占1/3），蛋白质15%（以鱼、蛋、豆制品为主），脂肪30%（避免动物油）。教她用“拳头法则”：主食1拳/餐，蔬菜2拳/餐，蛋白质1掌/餐，油脂1拇指/餐。重点纠正“不吃饭降血糖”的误区——她曾尝试中午只吃菜，结果下午头晕（低血糖），需强调“定时定量”比“不吃”更重要。护理目标与措施运动指导：因张女士入院时血糖较高（16mmol/L），初期以低强度运动为主（餐后30分钟散步15-20分钟），待血糖下降后逐渐增加至每日30分钟（如慢跑、广场舞）。教会她“运动三部曲”：热身5分钟→运动20-30分钟→放松5分钟，避免空腹运动（易低血糖）。用药护理：医生予门冬胰岛素（餐时）+甘精胰岛素（睡前）控制血糖，联合二甲双胍改善胰岛素抵抗。我们重点培训她：①胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂，每次注射间隔2cm）；②注射后30分钟内进餐（避免低血糖）；③口服药随餐服用（减少胃肠道反应）。目标2：住院期间掌握自我血糖监测方法，纠正“打针成瘾”误区护理目标与措施血糖监测指导：教张女士用血糖仪（选择她女儿买的家用款，避免更换机器影响操作），示范采血步骤（消毒指腹侧面→弃第一滴血→采第二滴血），强调监测时间点（空腹、餐后2小时、睡前、出现心慌出汗时）。她一开始怕疼，我们用“轮换采血手指+浅刺”的方法，逐渐缓解她的恐惧。认知干预：通过“糖尿病教育小课堂”，用图板展示胰岛素的生理作用（像“钥匙”打开细胞门，让葡萄糖进入细胞供能），解释“打针成瘾”是误区（2型糖尿病早期用胰岛素是为了“让胰腺休息”，部分患者后期可改为口服药）。张女士听后说：“原来胰岛素不是毒药，是帮我身体的，早知道我就不抗拒了。”目标3：出院前双足感觉异常减轻，无皮肤破损；尿蛋白转阴护理目标与措施神经病变护理：遵医嘱予甲钴胺（营养神经）、前列腺素E1（改善循环）。指导张女士睡前用40℃温水泡脚（避免烫伤！），按摩双足（从足尖向小腿方向），穿宽松棉袜（避免袜口过紧影响血运）。她反馈“脚没那么麻了，晚上能睡整觉了”。糖尿病足预防：每天检查双足（用镜子照足底），观察有无红肿、水疱、皲裂；修剪指甲时平剪（避免剪破皮肤）；不赤足行走，选择软底鞋（鞋头宽、鞋底厚）。我们用模型演示“如何正确检查足部”，她跟着练习，边做边说：“以前从来没仔细看过脚，原来脚底有个小茧子，差点磨破。”目标4：住院期间睡眠质量改善，夜间起夜≤2次多尿管理：控制血糖是关键（血糖下降后，渗透性利尿减轻）。同时，指导她晚餐后少喝汤水（18点后饮水量≤300ml），避免饮用咖啡、浓茶。护理目标与措施环境干预：调整病房光线（夜间开地灯），减少噪音（关闭电视、降低说话音量），必要时遵医嘱予唑吡坦（短期助眠）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病的可怕之处，在于“隐形的并发症”。张女士的病例中，我们重点关注了三类并发症：急性并发症：低血糖观察要点：低血糖常发生在注射胰岛素后未及时进餐、运动过量时。表现为心慌、手抖、出冷汗、饥饿感，严重者昏迷。张女士曾在第3天午餐前出现手抖（血糖3.9mmol/L），我们立即予方糖2块含服，15分钟后复测血糖5.6mmol/L，避免了严重事件。护理措施：教会她“15-15法则”（血糖＜3.9mmol/L时，吃15g碳水化合物，15分钟后复测；仍低，重复一次）；随身带糖果、饼干；家属知晓低血糖识别及处理。慢性并发症：糖尿病足观察要点：张女士双足触觉减退、血运差，属于糖尿病足0级（高危但无溃疡）。需重点观察足部颜色（苍白/紫绀）、温度（发凉）、有无破损。护理措施：除了日常检查，我们还指导她避免赤足行走、不穿高跟鞋，修剪指甲时用指甲锉磨平边缘。她住院期间，我们每天用皮肤温度仪监测双足温度（正常32-34℃），发现右侧足背温度31℃（偏低），及时报告医生调整扩血管药物。慢性并发症：糖尿病肾病观察要点：尿蛋白（±）提示早期肾损伤，需监测24小时尿蛋白定量、血肌酐。张女士入院时血压135/85mmHg（接近高血压诊断），而高血压会加速肾病进展。护理措施：低盐饮食（每日＜5g），监测血压（每日2次），遵医嘱予ACEI类药物（贝那普利）降尿蛋白、保护肾脏。07健康教育健康教育糖尿病是“终身管理的战争”，出院不是终点，而是自我管理的起点。我们为张女士制定了分阶段健康教育计划：入院时（急性期）：建立信任，普及核心知识重点：解释“为什么要控糖”（高血糖会损伤血管、神经），示范胰岛素注射（她一开始手抖，我们握着她的手练习，直到能独立完成）。金句：“血糖不是敌人，是需要你每天‘对话’的朋友——你关心它，它就不会找麻烦。”住院中（稳定期）：强化技能，纠正误区重点：饮食记录（教她用手机APP记食物种类和量），运动日志（记录运动时间、强度、血糖变化），识别“隐形糖”（如面包、饼干的含糖量）。互动：组织“糖尿病患者茶话会”，请控制良好的老患者分享经验（“我现在每天走1万步，血糖比吃药还管用”），张女士听得直点头。出院前（准备期）：制定“个人管理手册”内容包括：①用药表（胰岛素剂量、注射时间、口服药名称）；②血糖监测表（记录空腹、餐后2小时血糖）；③复诊计划（每3个月查糖化血红蛋白，每半年查尿蛋白、眼底）；④紧急联系人（医生、护士、家属）。叮嘱：“出院后第一周每天测4次血糖，第二周测2-3次，有异常随时联系我们。脚要是疼了、烂了，别拖，赶紧来医院！”08总结总结送走张女士那天，她握着我的手说：“护士，我现在会看食品成分表了，女儿给我买了计步器，昨天走了6000步，血糖6.8mmol/L——我有信心管好它！”她的笑容，让我想起无数个类似的瞬间：有位大爷学会测血糖后，每天给老伴“汇报”；有位年