2025年美国心脏协会中毒所致心脏骤停及心脏危重症管理指南解读二

2025年美国心脏协会中毒所致心脏骤停及心脏危重症管理指南解读(二）2025年美国心脏协会（AHA）发布的《中毒所致心脏骤停及心脏危重症管理指南》为临床处理这类复杂且危急的情况提供了全面而细致的指导。在第一部分的解读基础上，进一步深入剖析该指南中的重点内容对于提升临床救治水平至关重要。在毒物的快速识别与评估方面有了新的进展。指南强调了即时、多维度毒物识别的重要性。现场评估时，除了询问患者及身边人员毒物接触史，还需关注现场遗留物品，如药瓶、饮料瓶等，其标签信息可能提供关键线索。医护人员借助现代化工具进行快速毒物筛查，不仅仅局限于传统的实验室检测方法。例如，便携式毒物检测设备能在短时间内对常见毒物进行初步筛查。该设备可通过检测生物样本（如血液、尿液）中的特定化学成分，快速生成初步报告，使得在患者到达急诊科的第一时间就能获取相关有毒物质存在的信息。对于特殊毒物，如新型合成毒品或经过特殊处理的毒物，可能无法通过常规检测手段发现，此时需与专业的毒物信息中心建立实时联系。毒物信息中心拥有广泛的毒物数据库及专业的毒物学专家，能根据患者的症状、体征及初步检测结果，综合分析并提供可能的毒物种类及进一步的检测建议。在心脏支持治疗方面，指南对不同毒物所致心脏毒性的针对性治疗进行了细化。对于因洋地黄类药物中毒导致的心脏骤停及心脏危重症，除了传统的使用地高辛特异性抗体片段解毒外，还强调了纠正电解质紊乱的重要性。洋地黄中毒常伴有低钾血症，而低钾会加重洋地黄的心脏毒性。因此，在治疗过程中应密切监测血钾水平，及时补钾，但补钾速度需谨慎控制，避免引发高钾血症。同时，对于心律失常的处理根据其类型进行分层管理。若出现快速性心律失常，如室性心动过速，可在评估患者血流动力学状态的基础上，合理选择使用利多卡因等抗心律失常药物；若血流动力学不稳定，则应立即进行电复律。对于β受体阻滞剂中毒患者，心脏支持治疗的重点在于提升心率和血压。指南推荐使用高剂量的胰高血糖素，它可以通过不依赖β受体的机制激活腺苷酸环化酶，增加心肌细胞内的环磷腺苷（cAMP）水平，从而增强心肌收缩力、提高心率。在使用胰高血糖素时，应从适当剂量开始，根据患者的反应逐渐调整剂量，并密切观察不良反应。对于经过药物治疗效果不佳的患者，可考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）。ECMO能够部分替代心脏和肺的功能，为心脏提供休息和恢复的时间，适用于严重的心脏功能抑制导致的循环衰竭患者。在启动ECMO治疗时，需要多学科团队（包括心脏科医生、重症医学科医生、外科医生等）进行全面评估和操作。在呼吸管理方面，新版指南对中毒患者的气道管理提出了更严格的要求。中毒患者常因意识障碍、呕吐等原因导致气道梗阻或误吸，因此早期气道保护至关重要。对于意识不清、气道反射减弱的患者，应尽早进行气管插管。在插管过程中，要注意使用合适的器械和操作技巧，避免因操作不当导致气道损伤。同时，对于存在潜在误吸风险的患者，应采取特殊的气道管理策略，如采用快速顺序诱导插管，并在插管前充分清除口腔和气道内的分泌物。在机械通气参数设置方面，指南建议根据毒物的种类和患者的具体情况进行个体化调整。对于因阿片类药物中毒导致呼吸抑制的患者，机械通气的目标是维持合适的分钟通气量和氧合水平，同时避免过度通气导致呼吸性碱中毒。在通气模式上，可选择同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持通气（PSV）模式，这样既能保证一定的分钟通气量，又能让患者参与部分呼吸做功，有助于呼吸功能的恢复。对于刺激性气体中毒导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，应采用肺保护性通气策略，即小潮气量（48ml/kg理想体重）、合适的呼气末正压（PEEP），以减少呼吸机相关性肺损伤。在综合治疗与护理方面，指南强调了多学科协作的重要性。中毒患者的救治需要急诊科、心内科、重症医学科、肾内科、药剂科等多个学科的共同参与。例如，药剂科医生可以根据毒物的种类和患者的肝肾功能等情况，提供合理的解毒药物剂量和用药方案；肾内科医生在患者出现急性肾损伤时，可协助进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的决策和操作。护理工作在中毒患者的恢复过程中起着关键作用。护士需要密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等指标的变化，及时发现病情的细微变化并报告医生。在护理过程中，还需要注意患者的心理护理。中毒患者往往因遭遇意外或有自杀倾向而存在不同程度的心理问题，护士应耐心与患者沟通，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，做好患者的基础护理，如口腔护理、皮肤护理等，预防并发症的发生。指南还对中毒患者的后续康复与随访工作进行了规范。在患者病情稳定后，应制定个性化的康复计划，包括营养支持、运动康复等。对于因毒物导致心肌损伤的患者，可在医生的指导下逐渐增加运动量，促进心肌功能的恢复。随访工作应定期进行，包括对患者的心脏功能、肝肾功能等进行复查，了解患者的康复情况，及时发现并处理可能出现的远期并发症。通过长期的随访，还能为临床研究积累数据，进一步完善中毒所致心脏骤停及心脏危重症的治疗方案。2025年AHA中毒所致心