内科学总论老年血液系统疾病课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论老年血液系统疾病课件01前言前言作为从事老年内科护理工作十余年的护士，我深知老年血液系统疾病的特殊性——它不仅是血液细胞数量或质量的异常，更与老年人全身器官功能衰退、多重用药、心理社会支持薄弱等因素交织，形成复杂的临床图景。记得去年冬天，我在病房值夜班时，一位78岁的贫血患者因头晕跌倒被家属紧急送来，当时她的血红蛋白仅62g/L，血小板计数也偏低。这件事让我更深刻地意识到：老年血液系统疾病的护理，绝不能仅盯着血常规单上的数字，而是要从“全人照护”的角度，关注生理、心理、社会多维度需求。随着我国老龄化进程加速，60岁以上人群中，贫血患病率约10%-20%，多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等血液系统恶性肿瘤的发病率也随年龄增长显著上升。老年人造血干细胞数量减少、DNA修复能力下降、慢性病（如肾病、糖尿病）继发贫血的概率增加，这些生理改变让他们的血液系统更脆弱。前言而临床中，很多老年患者因症状隐匿（如乏力、纳差被误认为“衰老表现”）、合并症多（高血压、冠心病掩盖贫血性心悸），往往就诊时病情已较重。因此，针对老年血液系统疾病的护理，需要更细致的评估、更精准的干预，以及更温暖的人文关怀。02病例介绍病例介绍让我以近期负责的一位患者为例，展开具体阐述。患者张奶奶，女，78岁，因“反复乏力3月，加重伴活动后胸闷1周”于2023年10月15日入院。主诉与现病史：张奶奶3个月前开始觉得“浑身没劲儿”，原本能自己买菜做饭，后来走几步就想坐，家人以为是“年纪大了”没在意。1周前，她爬2层楼梯后出现胸闷、气促，休息10分钟才缓解，且发现牙龈刷牙时易出血，这才来院就诊。既往史：有2型糖尿病史15年（口服二甲双胍，血糖控制尚可），高血压病史10年（服用氨氯地平，血压130/80mmHg左右），否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史。个人史：独居，子女在外地工作，平时饮食以粥、馒头为主，很少吃肉类、蔬菜。病例介绍辅助检查：血常规示血红蛋白72g/L（正常女性110-150g/L），红细胞平均体积78fl（正常80-100fl），血小板58×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），白细胞4.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L）；血清铁蛋白8μg/L（正常女性20-200μg/L）；骨髓穿刺提示“增生性贫血（缺铁性贫血可能）”；便潜血弱阳性（提示消化道少量出血）。初步诊断：1.缺铁性贫血（重度）；2.2型糖尿病；3.高血压病1级（低危）。张奶奶入院时精神萎靡，皮肤黏膜苍白（以甲床、眼睑结膜为著），双手细颤（可能与贫血导致组织缺氧有关），诉“晚上睡觉总觉得心慌，翻来覆去睡不着”。她反复说：“给孩子们添麻烦了，要不我不治了。”这句话让我揪心——老年患者的病耻感和对家庭的负疚感，往往是护理中容易被忽视的“隐形伤口”。03护理评估护理评估面对张奶奶这样的老年血液系统疾病患者，护理评估需要“多维度扫描”，既要关注血液系统的特异性表现，也要重视衰老相关的整体状态。健康史评估通过与张奶奶及家属沟通，我们梳理出关键信息：①饮食结构单一（长期素食、极少摄入动物肝脏、瘦肉），铁摄入不足；②便潜血阳性，提示存在慢性消化道失血（后续胃镜检查确诊为胃底小溃疡）；③糖尿病史可能影响铁吸收（高血糖状态下胃肠黏膜功能受损）；④独居导致自我照护能力下降，未及时察觉症状加重。身体状况评估贫血相关表现：心率98次/分（正常60-100次/分，但老年人心率偏慢，此为代偿性增快），心尖部可闻及2/6级收缩期杂音（贫血导致血流加速）；静息状态下呼吸频率22次/分（正常12-20次/分），活动后达28次/分；双下肢无水肿，但皮肤干燥、脱屑（长期贫血影响皮肤营养）。出血倾向：牙龈可见散在出血点，双下肢皮肤有2处2cm×2cm大小的瘀斑（血小板减少所致）；未发现鼻腔、消化道大量出血（目前风险为中度）。其他系统受累：空腹血糖7.8mmol/L（略高于目标值7.0mmol/L），提示糖尿病控制需调整；认知功能筛查（MMSE量表）得分24分（正常≥27分），存在轻度认知功能减退（可能与长期脑缺氧有关）。心理社会评估张奶奶情绪低落，对治疗缺乏信心，反复询问“这病能好吗？”“得花多少钱？”；子女虽每周视频联系，但因工作无法常伴左右，家属支持以经济支持为主，情感支持不足；社区护士曾上门随访，但未关注到饮食结构问题。04护理诊断护理诊断有感染的危险与贫血导致免疫力下降、血小板减少（58×10⁹/L）、糖尿病易感性增加有关：依据为老年患者中性粒细胞趋化功能减退，且存在牙龈出血等黏膜屏障损伤。基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们确定了以下核心护理诊断：营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、慢性失血、糖尿病饮食控制不当有关：依据为血清铁蛋白降低，饮食调查显示每日铁摄入约5mg（推荐老年女性每日12mg）。活动无耐力与重度贫血导致组织缺氧、糖尿病能量代谢障碍有关：依据为患者自述活动后胸闷、气促，日常生活能力（ADL量表）评分为65分（中度依赖）。潜在并发症：出血（消化道、颅内）与血小板减少（58×10⁹/L）、胃底溃疡有关：依据为便潜血阳性，血小板低于100×10⁹/L时出血风险升高。护理诊断焦虑与疾病影响生活质量、担心经济负担及子女压力有关：依据为患者反复表达“拖累家人”，睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分为10分，正常≤7分）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可测量、有时限。我们与张奶奶及家属共同制定了2周内的短期目标和1个月的长期目标，并围绕目标实施个性化干预。活动无耐力目标：2周内患者能完成床边如厕、洗漱等日常活动，无明显胸闷、气促。措施：休息与活动指导：急性期（前3天）以卧床休息为主，抬高床头15-30（减轻心脏负担）；3天后逐步增加活动量（从床边坐起→扶床行走→室内慢走），每次5-10分钟，以心率不超过110次/分、无明显气促为限。氧疗支持：活动前给予低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧饱和度（维持≥95%）。能量管理：指导患者在活动前后使用“三步呼吸法”（深吸气→屏气3秒→缓慢呼气），减少氧耗。营养失调目标：1周内患者铁摄入每日≥12mg，1个月后血清铁蛋白升至20μg/L以上。措施：饮食干预：①制定“高铁食谱”，如瘦肉粥（每日50g瘦肉）、菠菜鸡蛋汤（菠菜焯水去草酸）、红枣木耳羹；②避免与铁吸收冲突的食物（如咖啡、浓茶与餐间隔2小时）；③与营养师合作调整糖尿病饮食，将主食的1/3替换为高铁杂粮（如燕麦、黑米）。用药指导：口服铁剂（多糖铁复合物）餐后服用（减少胃肠刺激），同时服用维生素C（促进铁吸收），告知患者服药后大便变黑属正常现象。进食协助：因张奶奶有轻度认知减退，护士每餐前后提醒“今天的瘦肉要吃完哦”，并示范如何用筷子夹取小块肉类。有感染的危险目标：住院期间不发生感染（体温≤37.5℃，无咳嗽、咽痛、尿频等症状）。措施：环境管理：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（仅1名家属，需戴口罩）；床栏、床头柜用含氯消毒液擦拭（每日2次）。黏膜护理：①口腔护理（生理盐水漱口，每日4次），用软毛牙刷刷牙（避免牙龈出血）；②会阴部清洁（温水清洗，每日2次），勤换内裤；③观察肛周皮肤（有无红肿、疼痛），预防便秘（给予缓泻剂，避免用力排便损伤黏膜）。免疫力支持：遵医嘱补充维生素B₁₂、叶酸（促进造血），监测白细胞分类（尤其中性粒细胞比例）。潜在并发症：出血目标：住院期间不发生≥2级出血（依据WHO出血分级，2级为明显出血但无需输血）。措施：出血监测：①每日观察皮肤瘀斑数量、大小（用记号笔标记）；②记录大便颜色（黑便提示上消化道出血）、次数；③避免用力擤鼻、挖耳（防止鼻腔、耳道出血）；④测血压时袖带不宜过紧（避免皮肤瘀斑）。应急准备：床头备冰袋（鼻出血时冷敷）、止血棉（牙龈出血时压迫），并教会家属如何使用；血小板＜50×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板（张奶奶住院第5天血小板降至42×10⁹/L，及时输注后升至85×10⁹/L）。焦虑目标：3天内患者焦虑情绪缓解（PSQI评分≤8分），能主动表达需求。措施：心理疏导：每天晨间护理时陪张奶奶聊10分钟（“昨天晚上睡得怎么样？”“今天想吃什么？”），握着她的手说：“您的病我们见过很多，规范治疗能慢慢好起来，我们和您一起努力。”家属支持：与张奶奶的子女视频沟通，建议他们每天固定时间打电话（如晚上7点），说些“今天孙子会背唐诗了”之类的日常小事，让老人感受到被需要；指导子女周末轮流回家（哪怕只待半天），帮她收拾房间、做顿她爱吃的饭。放松训练：教张奶奶“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到头部，依次收缩-放松肌肉），睡前听15分钟轻音乐（她选了《茉莉花》）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年血液系统疾病患者因生理储备差，并发症往往来势快、危害大，需要“眼观六路、耳听八方”。结合张奶奶的情况，我们重点关注以下并发症：贫血性心脏病表现为活动后心悸加重、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿。观察要点：每日测量体重（晨起空腹）、记录24小时尿量（尿量＜1000ml提示可能心功能不全）；听诊肺部有无湿啰音；监测BNP（脑钠肽）水平（张奶奶入院时BNP150pg/ml，正常＜100pg/ml，提示轻度心功能受损）。护理上需限制钠盐摄入（每日＜5g），控制输液速度（≤30滴/分），必要时遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米20mg口服）。感染老年患者感染症状常不典型（可能无高热，仅表现为精神萎靡、食欲下降）。我们每4小时监测体温，观察口腔黏膜（有无白斑，提示真菌感染）、肺部（有无新出现的咳嗽、痰量增多）、尿路（有无尿急，因张奶奶有糖尿病易合并尿路感染）。张奶奶住院第7天出现低热（37.8℃），咽红，立即查血常规（白细胞5.1×10⁹/L，中性粒细胞78%）、C反应蛋白（25mg/L），考虑上呼吸道感染，遵医嘱给予头孢克洛（对肾功能影响小的抗生素），3天后体温恢复正常。药物不良反应张奶奶需同时服用铁剂、降糖药、降压药，药物相互作用风险高。铁剂可能引起便秘（我们给予乳果糖口服），二甲双胍可能加重胃肠不适（调整为餐后服用），氨氯地平可能导致牙龈增生（加强口腔护理）。我们制作了“服药提醒卡”（用大字标注药名、时间、剂量），贴在她床头，每次发药时核对并指导。07健康教育健康教育出院前是健康教育的关键期，需要“手把手教、反复强调”，因为老年患者记忆力减退，家属可能对疾病认知不足。我们采用“讲解+示范+回示”的方法，确保教育效果。疾病知识用通俗的语言解释：“您的贫血是因为身体里缺铁，就像种庄稼缺少肥料，需要多吃瘦肉、动物肝脏这些‘铁肥料’，同时治疗胃里的小溃疡（避免继续‘漏铁’）。”用药指导重点强调铁剂需服用3-6个月（血红蛋白正常后仍需继续补铁3个月，补足储存铁），不能自行停药；降糖药、降压药需按时服用，监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）、血压（目标＜140/90mmHg）。自我监测教会张奶奶和家属观察：①皮肤有无新瘀斑、牙龈是否出血；②大便颜色（黑色或血便立即就诊）；③活动后是否胸闷、气促加重（休息10分钟不缓解需就医）；④体温（≥38℃及时就诊）。生活方式壹饮食：制定“一周高铁食谱”（附图片），强调“每天至少吃1个鸡蛋、50g瘦肉，蔬菜要吃够200g（约1拳大小）”。肆出院时，张奶奶拉着我的手说：“闺女，我记住了，每天要吃瘦肉，按时吃药，有不舒服就给你打电话。”她眼里的光，让我觉得所有的努力都值得。叁心理：鼓励张奶奶加入社区老年活动中心（每周2次），减少独居孤独感；建议子女安装“健康监测APP”（可远程查看她的血压、血糖数据）。贰活动：避免剧烈运动（如快走、爬楼梯），推荐散步（每日2次，每次15分钟）、太极拳（缓慢动作）。08总结总结老年血液系统疾病的护理，是一场“细节决定成败”的战役。从张奶奶的案例中，我深刻体会到：“老”不是“正常”：老年人的乏力、纳差可能是疾病的信号，需要护士有“打破常规”的敏锐性。“全人”大于“专科”：护理不仅要纠正贫血、血小板减少，更要关注糖尿病、高血压等合并症，