内科学总论老年综合征课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论老年综合征课件01前言前言作为一名在老年病科工作了12年的临床护士，我常说：“照顾老年人，不是在护理一个‘病’，而是在守护一个‘人’。”随着我国老龄化进程加速，60岁以上人口已超2.8亿，其中75岁以上高龄老人占比逐年攀升。这些老人往往同时患有3-5种慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病），还常伴随“老年综合征”——这是一类由多种病理生理因素共同作用引起的、以功能衰退为核心的临床症候群，包括跌倒、认知障碍、营养不良、尿失禁、衰弱等。记得去年冬天值班时，一位82岁的张爷爷被家属用轮椅推进病房。他缩在轮椅里，毛衣下摆沾着饭粒，子女一边推轮椅一边抱怨：“我们工作忙，他总说自己没事，结果前天下楼摔了一跤，现在走路都打晃。”那一刻我意识到，老年综合征不是“小问题”，它像一张无形的网，将老人的身体、心理、社会功能层层困住，而传统的“头痛医头、脚痛医脚”模式已无法满足需求。前言今天，我将通过一个真实病例，与大家探讨老年综合征的护理全程，希望能让更多护理同仁理解：老年护理的核心，是“全人照护”。02病例介绍病例介绍患者基本信息：张某，男，82岁，2023年11月15日入院。主诉：反复头晕、行走不稳1月，加重伴跌倒1次。现病史：患者1月前无诱因出现头晕，晨起明显，久坐站起时加重，未重视；1周前晨起如厕时跌倒（无外伤），家属发现其步态摇晃，需扶墙行走，遂就诊。近1月食欲减退，体重下降3kg（原体重62kg），夜间睡眠浅，易惊醒。既往史：高血压病15年（长期口服氨氯地平5mgqd）、2型糖尿病10年（二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖）、腔隙性脑梗死3年（未遗留肢体障碍）；否认药物过敏史。病例介绍查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/70mmHg（坐位）、105/60mmHg（立位）；身高168cm，BMI21.5kg/m²；神清，应答切题，但计算力减退（100-7=？需1分钟回答）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双肺呼吸音清，心界不大，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿；四肢肌力5级，肌张力正常，步态蹒跚（需搀扶），闭目难立征（+）。辅助检查：空腹血糖6.8mmol/L（餐后2小时11.2mmol/L）；血白蛋白32g/L（正常35-50g/L）；维生素D18ng/mL（正常30-100ng/mL）；头颅CT：多发腔隙性脑梗死（陈旧性）；动态血压：直立性低血压（立位收缩压下降25mmHg）；MMSE量表评分20分（正常≥27分，提示轻度认知障碍）；ADL量表评分65分（正常100分，提示轻度依赖）。病例介绍初步诊断：老年综合征（直立性低血压、轻度认知障碍、衰弱、跌倒高风险）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；低白蛋白血症；维生素D缺乏。03护理评估护理评估面对张爷爷这样的高龄患者，我们的护理评估必须跳出“单一疾病”框架，从“生物-心理-社会”多维度展开。躯体功能评估运动功能：通过“起立-行走测试”（TUG）发现，患者从座椅站起需扶扶手，行走3米耗时14秒（正常<10秒），转身动作笨拙，提示下肢肌力减退、平衡功能障碍。营养状态：患者近1月体重下降5%（3kg），结合血白蛋白32g/L、食欲减退，符合“老年营养不良”（ASPEN标准）。血压与血糖：立位血压下降25mmHg，符合直立性低血压诊断（立位收缩压下降≥20mmHg）；空腹血糖偏高，餐后未达标，存在潜在低血糖风险（二甲双胍+饮食减少）。认知与心理评估认知功能：MMSE评分20分（定向力6/10，记忆力4/6，注意力与计算力3/5，语言3/6），提示轻度认知障碍（MCI），以记忆和计算力受损为主。心理状态：访谈中患者多次说“老了不中用了”，家属反映其近半年不愿出门、拒绝社交，SAS焦虑量表评分45分（临界值50分），存在轻度焦虑倾向。社会与环境评估家庭支持：子女均为职场中层，平日早出晚归，仅周末陪伴；老伴已故，独居（住3楼无电梯）。居家环境：卫生间无扶手、地面湿滑；卧室到卫生间通道有电线外露；座椅过高（45cm，不易站起）。用药评估患者长期服用氨氯地平（钙通道阻滞剂，可能加重直立性低血压）、二甲双胍（影响维生素B12吸收，加重乏力），未规律监测血压、血糖，存在“潜在不适当用药”（PIM）风险。评估小结：张爷爷的问题不是单一疾病，而是“衰老+多慢病+环境适应不良”共同作用的结果，核心矛盾是“功能衰退”（平衡、认知、营养），需通过护理干预延缓衰退、降低跌倒风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先级排序）：焦虑与功能衰退、社会角色丧失有关。潜在并发症：低血糖、压疮与饮食减少、二甲双胍使用、活动减少有关；营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能下降、糖尿病饮食限制不当有关（影响肌力、免疫力，加重衰弱）；有跌倒的危险与直立性低血压、平衡功能障碍、认知障碍、居家环境不安全有关（首要问题，直接威胁生命安全）；认知功能障碍与脑老化、慢性脑缺血有关（影响依从性，增加误吸、走失风险）；05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（出院后1月）”分层目标，并实施个体化干预。目标1：1周内跌倒风险降低（TUG时间<12秒，立位血压下降<20mmHg）环境干预：病房内调整座椅高度（38-40cm，符合人体工学），卫生间加装扶手，地面铺防滑垫；指导家属改造居家环境（移除通道障碍物、卫生间装夜灯、楼梯加扶手）。血压管理：指导“三步起身法”（平躺→坐起30秒→站立30秒），避免突然改变体位；监测立位血压（晨起、餐后2小时），与医生沟通调整氨氯地平剂量（由5mgqd改为2.5mgqd，减少降压过度）。平衡训练：每日2次床边训练（单腿站立10秒×5组、侧步移动10步×2组），使用平衡垫增加难度；联合康复科进行步态训练（佩戴腰围保护，护士全程搀扶）。护理目标与措施目标2：2周内血白蛋白≥35g/L，体重增加1kg饮食评估：与营养科合作制定“高生物价蛋白+维生素D”饮食（每日鸡蛋1个、瘦肉50g、牛奶200ml、深绿色蔬菜200g），避免“糖尿病饮食过度限制”（如患者之前自行不吃主食，导致能量不足）。进食指导：少量多餐（每日5餐），餐后30分钟避免平卧（防胃食管反流）；口服营养补充剂（安素50gbid），指导家属用破壁机制作“营养糊”（混合谷物、坚果、水果）。食欲促进：营造愉悦进餐环境（播放轻音乐），鼓励家属陪伴用餐；必要时遵医嘱使用甲地孕酮（改善食欲）。目标3：认知功能维持（MMSE评分不低于20分）记忆训练：每日固定时间进行“回忆练习”（如“昨天早餐吃了什么？”“孙子的生日是哪天？”），使用记忆卡片（记录日期、常用电话）贴于床头。环境提示：病房内设置明确标识（“卫生间→左拐”“服药时间→早餐后”），使用大字体时钟、日历；避免环境嘈杂（如关闭电视，减少干扰）。家属教育：指导家属“简化沟通”（一次只说1-2个指令），避免催促（如“别急，慢慢想”），减少患者挫败感。目标4：无低血糖、压疮发生血糖监测：每日监测空腹+餐后2小时血糖（共4次），记录饮食量；若进食减少≥1/3，及时联系医生调整二甲双胍剂量（如暂停1次）；床头备糖果，教会患者识别心慌、手抖等低血糖症状。目标3：认知功能维持（MMSE评分不低于20分）皮肤护理：使用气垫床，每2小时翻身1次（记录翻身卡）；每日检查骨隆突处（骶尾、脚踝）皮肤，温水清洁后涂抹保湿乳（防干燥皲裂）；指导患者穿宽松棉质衣裤，避免摩擦。目标5：焦虑评分<40分心理支持：每日15分钟“陪伴聊天”，倾听患者回忆“年轻时的成就”（如“您以前是工程师，带团队建过大桥吧？”），强化正向自我认知；社交鼓励：组织病房“茶话会”，邀请其他老年患者一起下棋、折纸，重建社交信心；家属参与：指导子女“非语言关怀”（如握握手、拍拍肩），每周至少3次视频通话，避免“只问病情”（改为“今天吃了什么好菜？”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年综合征患者的并发症往往“隐匿性强、进展快”，需要护士“眼观六路、耳听八方”。跌倒后并发症（骨折、颅内出血）观察要点：跌倒后立即评估意识（呼唤姓名、轻拍肩膀）、有无头痛/呕吐（警惕颅内出血）、肢体活动（有无畸形、反常活动）；应急处理：若意识丧失，立即取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，同时呼叫医生；若肢体疼痛，用夹板临时固定，避免搬运加重损伤。低血糖高危时段：夜间（22:00-2:00）、空腹运动后；识别信号：除典型心慌、手抖外，老年患者可能表现为“沉默性低血糖”（嗜睡、行为异常），需结合血糖监测（≤3.9mmol/L即可诊断）；处理：立即口服15g葡萄糖（如3-4块方糖），15分钟后复测，若仍低重复给药，必要时静脉注射50%葡萄糖。压疮高危部位：骶尾部（最常见）、髋部、外踝；护理：Ⅰ期压疮使用水胶体敷料保护，避免受压；Ⅱ期及以上需外科会诊，定期清创换药。观察技巧：用手指按压皮肤，若30秒内不恢复红润（“压之不褪色”），提示Ⅰ期压疮；07健康教育健康教育出院前3天，我们组织了“家庭护理小课堂”，从“知识-技能-情感”三方面对患者及家属进行教育。疾病知识讲解“老年综合征”的概念（不是“老了就该这样”，而是可干预的功能衰退）；强调“直立性低血压”的危害（跌倒→骨折→长期卧床→肺炎/血栓），演示“三步起身法”。用药指导制作“用药清单”（药物名称、剂量、时间），用红色笔标注“易引起低血压的药”（如氨氯地平）；指导“漏服处理”（二甲双胍漏服≤2小时可补服，超过则跳过，避免夜间补服增加低血糖风险）。安全防护发放“居家安全自查表”（包括“卫生间有无扶手？”“地面是否防滑？”“夜间是否有照明？”），要求家属1周内完成改造；教会家属“跌倒风险评估”（如观察患者行走是否扶墙、是否抱怨头晕），若TUG时间>15秒，立即联系社区护士。营养支持提供“一周食谱模板”（示例：早餐燕麦粥+鸡蛋，午餐米饭+鱼+菠菜，加餐酸奶+杏仁）；指导“维生素D补充”（每日晒太阳30分钟，口服骨化三醇0.25μgqd，3月后复查血浓度）。随访计划建立“微信随访群”（护士+家属+社区医生），要求每日上报血压（早中晚）、血糖（空腹+餐后）、饮食量；预约1月后门诊复查（血白蛋白、维生素D、MMSE评分），若出现“体重下降>2kg”“跌倒”等情况，立即就诊。08总结总结张爷爷住院2周后，TUG时间缩短至11秒，立位血压下降15mmHg，血白蛋白36g/L，MMSE评分22分（计算力改善），带着我们的“护理手册”出院了。送别时，他拉着我的手说：“姑娘，我现在敢自己上厕所了，晚上也能睡踏实了，谢谢你们没把我当‘老糊涂’。”这让我更深刻地理解：老年综合征的护理，不是“解