内科学总论老年风湿免疫疾病要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论老年风湿免疫疾病要点课件01前言前言作为从事内科临床护理工作十余年的护士，我常感叹：老年风湿免疫疾病的护理，是一场需要“细水长流”的战役。随着我国老龄化进程加快，60岁以上人口占比已超20%，而风湿免疫病在老年群体中并不罕见——类风湿关节炎、骨关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮（SLE）……这些疾病像“隐形的网”，悄悄缠绕着老人的关节、皮肤、内脏，甚至心理。与年轻患者不同，老年风湿免疫病患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，用药复杂；器官功能衰退导致药物代谢减慢，副作用风险更高；加上老年人表达能力减弱，疼痛、乏力等症状易被忽视。我曾在查房时遇到一位82岁的类风湿关节炎患者，家属说“老人就爱忍着”，直到手指变形、无法端碗才就诊。这让我深刻意识到：老年风湿免疫病的护理，不仅要“治病”，更要“懂人”——懂他们的生理特点、心理需求，懂多学科协作的重要性。今天，我想通过一个真实病例，和大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍去年11月，我参与护理了76岁的李奶奶。她因“反复多关节肿痛10年，加重伴活动受限2周”入院。家属说，李奶奶10年前确诊类风湿关节炎（RA），最初只是双手腕、掌指关节晨僵，吃了一段时间甲氨蝶呤后症状缓解，便自行停药。近两年，她逐渐出现双膝关节肿痛，尤其阴雨天更明显，但总说“老寒腿正常”，没规律复诊。2周前受凉后，双手近端指间关节（PIP）、腕关节、双膝关节肿得像“发面馒头”，晨僵时间从30分钟延长到2小时，起床、穿衣都需要家人帮忙，这才紧急送来医院。入院时查体：体温36.8℃，心率78次/分，血压145/85mmHg（有高血压病史5年，规律服用氨氯地平）；双手PIP、腕关节、双膝关节肿胀（浮髌试验阳性），压痛（++），关节活动度受限（如腕关节背伸仅10）；双下肢无水肿，皮肤未见红斑或皮疹；心肺听诊无异常。病例介绍实验室检查：类风湿因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）280RU/ml（正常＜5），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），红细胞沉降率（ESR）48mm/h；血常规示血红蛋白102g/L（轻度贫血），肝肾功能正常（血肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶22U/L）。李奶奶的情况很典型：老年RA患者，病程长、治疗不规范，合并高血压，关节功能退化明显。她常小声说：“拖累孩子们了。”眼神里的自责让我揪心——这正是老年风湿免疫病患者的普遍心理。03护理评估护理评估面对李奶奶这样的患者，护理评估必须“多维”：不仅要关注关节症状，更要评估全身状态、用药史、心理社会因素。身体评估关节评估：按“视、触、动、量”四步法：视诊见双手PIP呈“梭形肿胀”，双膝关节皮肤发红、皮温稍高；触诊关节压痛明显，腕关节有“握雪感”（提示滑膜增生）；主动活动时，李奶奶皱眉说“像有针在扎”；测量关节活动度（如腕关节背伸10、掌屈20，正常为背伸60、掌屈80），双膝关节屈曲仅90（正常135）。系统受累评估：RA可累及肺、心脏等，李奶奶无咳嗽、胸闷，但需警惕长期炎症导致的间质性肺病——后续完善了胸部CT（未见明显间质改变）。并发症风险评估：老年患者易出现骨质疏松（李奶奶骨密度T值-2.1，提示骨量减少）、感染（长期使用激素或免疫抑制剂），需重点关注。心理与社会评估李奶奶是退休教师，性格要强，发病前能操持家务、接送孙子。现在连拧毛巾都做不到，她常偷偷抹眼泪，说“活着没用”。子女工作忙，白天由保姆照顾，夜间儿子陪床，但家属对RA的认知仅停留在“关节痛”，不清楚规范治疗的重要性。用药与生活习惯评估李奶奶既往用药不规律：甲氨蝶呤（曾服用5mg/周，因“胃不舒服”自行停药）、塞来昔布（痛得厉害时吃1片）；目前服用氨氯地平（血压控制在130-140/70-80mmHg）。饮食上偏好咸食（家属说“老人口味重”），不爱喝牛奶，睡眠差（关节痛影响入睡）。这些评估结果，为后续护理诊断和措施提供了依据。04护理诊断护理诊断基于评估，李奶奶的主要护理诊断如下：01慢性疼痛：与关节炎症及滑膜增生有关（主诉“关节像被钳子夹着”，VAS评分6分）；02躯体活动障碍：与关节肿胀、活动度下降有关（ADL评分45分，需部分协助）；03焦虑/抑郁：与疾病反复、生活自理能力下降有关（SAS焦虑量表评分52分，提示轻度焦虑）；04潜在并发症：感染、骨质疏松、药物副作用（长期使用免疫抑制剂可能增加感染风险，骨密度降低提示骨质疏松风险）；05知识缺乏（疾病与用药）：与未系统接受健康教育有关（家属认为“不疼就不用吃药”）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-改善功能-心理支持-预防并发症”的分层目标，并落实到日常护理中。目标1：2周内疼痛VAS评分降至3分以下，晨僵时间缩短至30分钟内措施：物理镇痛：急性期（关节肿胀明显）予冰袋外敷（每次15分钟，间隔1小时），减轻局部炎症；缓解期（肿胀消退后）改为热敷（40℃热毛巾，每次20分钟），促进血液循环。李奶奶怕冰袋太凉，我们用薄毛巾包裹，她直说“舒服多了”。用药护理：遵医嘱予甲氨蝶呤（7.5mg/周，餐后服用）、来氟米特（10mg/日），联合小剂量泼尼松（5mg/日）。重点观察甲氨蝶呤的胃肠道反应（恶心、口腔溃疡），提前备好叶酸（每周四服用5mg，减轻副作用）；监测血常规（用药后第1、2周查白细胞、血小板）。李奶奶服药第3天说“胃有点胀”，我们调整为餐中服药，并予益生菌（双歧杆菌），症状缓解。护理目标与措施环境调整：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%（李奶奶说“以前关节一冷就疼，现在这温度刚刚好”）；夜间睡眠时，用软枕垫高肿痛关节（如膝关节下垫1个薄枕），避免受压。目标2：1个月内ADL评分提升至70分，能独立完成穿衣、进食措施：关节保护训练：教李奶奶“省力原则”——用大关节代替小关节（如端碗时用手掌托，而非手指抓）；避免长时间保持同一姿势（每30分钟活动1次关节）。她一开始总忘记，我们就在床头贴了“关节保护小贴士”，查房时反复提醒。护理目标与措施渐进式康复锻炼：急性期（1周内）以被动活动为主（护士或家属帮助活动腕、膝关节，每日2次，每次5分钟）；缓解期（2周后）过渡到主动活动（如抓握软球练习手指灵活性，坐位抬腿练习膝关节）。李奶奶第一次自己用勺子吃饭时，眼眶泛红：“能自己吃饭，比啥都强！”辅助工具使用：为她配备长柄梳（方便梳头）、加粗手柄的餐具（减少手指用力），家属一开始觉得“没必要”，看到李奶奶用长柄梳轻松梳到后颈，才感叹“真是贴心”。目标3：1周内焦虑评分降至45分以下，树立治疗信心措施：情感支持：每天晨间护理时陪李奶奶聊10分钟——从她孙子的照片聊到以前旅游的趣事，让她感受到被关注。她坦言：“以前总怕给孩子添麻烦，现在和你们说说，心里轻松多了。”护理目标与措施同伴教育：请同病房病情稳定的RA患者分享经验（如“我坚持吃药、锻炼，现在能跳广场舞了”），李奶奶听后眼睛亮了：“原来真的能好起来！”家属参与：组织家属座谈会，讲解RA的病程特点（“不是治不好，而是需要长期管理”），指导他们多鼓励患者（“别总说‘您别动，我来’，要说‘您慢慢来，我陪您’”）。李奶奶的儿子后来告诉我：“妈现在愿意和我们说疼了，不像以前硬扛。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年风湿免疫病患者的并发症“藏得深”，需“眼尖、手勤、脑快”。感染21李奶奶用了小剂量激素和免疫抑制剂，感染风险增加。我们重点监测：口腔护理：用生理盐水漱口（每日3次），检查有无口腔溃疡（甲氨蝶呤易引起）；体温：每日测4次（晨、午、晚、睡前），若＞37.5℃立即汇报医生；呼吸道症状：观察咳嗽、咳痰（老年患者肺炎症状可能不典型，仅表现为食欲下降）；指导家属：限制探视（尤其感冒者），李奶奶的孙子来探视时，我们提醒“先洗手，别贴脸亲奶奶”。435骨质疏松李奶奶骨密度T值-2.1，需防骨折。措施包括：补钙与维生素D：早餐后服用碳酸钙D3（600mg/日），并叮嘱“多晒太阳（上午10点前、下午4点后，每次15分钟）”；环境安全：病房地面防滑（每天检查），床栏拉起（夜间），李奶奶一开始嫌床栏“麻烦”，直到看到隔壁床老人坠床，才主动说“还是拉上吧”；避免跌倒：指导她“起身时先坐30秒再站”，穿防滑鞋（家属一开始带了拖鞋，我们建议换成带防滑底的布鞋）。药物副作用甲氨蝶呤可能引起肝损伤（监测ALT、AST），来氟米特可能导致白细胞减少（每周查血常规）。李奶奶用药第2周查血常规：白细胞3.8×10⁹/L（略低），我们立即汇报医生，调整来氟米特剂量（减至5mg/日），并加强营养（鼓励吃瘦肉、鸡蛋），2周后白细胞升至4.2×10⁹/L。07健康教育健康教育出院前，我们为李奶奶和家属制定了“个性化健康手册”，内容具体到“何时吃药、怎么锻炼、何时复诊”。用药指导STEP1STEP2STEP3按时服药：甲氨蝶呤固定每周六早餐后服用（用手机设闹钟），叶酸次日（周日）服用；泼尼松晨起顿服（减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制）；避免漏服：教家属用“分药盒”（按周分早、晚），李奶奶说“以前总记混，现在看盒子就知道”；警惕副作用：若出现口腔溃疡、脱发（甲氨蝶呤）、血糖升高（激素），立即联系医生。活动与休息急性期（关节肿痛时）：以休息为主，可做“等长收缩”（肌肉紧绷5秒，放松，重复10次）；01缓解期：每天锻炼30分钟（如散步、太极拳），避免爬楼梯、提重物；02晨僵应对：晨起后用温水泡手10分钟，再做关节伸展（从手指到腕、肘，循序渐进）。03饮食与生活STEP3STEP2STEP1低钠高钙：减少咸菜、腌肉（李奶奶口味重，我们建议用葱、姜、蒜调味），每天喝250ml牛奶（或吃100g豆腐）；戒烟限酒：李爷爷（老伴）爱抽烟，我们提醒“烟雾会加重RA炎症”，他主动说“为了老伴，我少抽点”；情绪管理：鼓励李奶奶参加社区老年活动（如书法班），转移注意力。复诊计划040301每2周查血常规、肝肾功能（前3个月）；每6个月复查骨密度；每月测ESR、CRP（评估炎症活动）；出现发热、关节肿痛加重、黑便（警惕消化道出血）立即就诊。0208总结总结李奶奶出院3个月后复诊，VAS评分2分，能自己做饭、带孙子；她拉着我的