内科学总论病历书写要点剖析课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论病历书写要点剖析课件01前言前言作为一名在临床一线摸爬滚打了十余年的内科护士，我始终记得带教老师第一次翻我写的病历时说的那句话：“病历不是流水账，是你观察患者的‘眼睛’，更是保护患者和我们自己的‘盾牌’。”这句话像一根银针，扎醒了我对病历书写的轻视——那时候的我总觉得，写病历不过是把患者主诉、体征“抄”下来，直到有位COPD急性加重期的患者因我漏记了晨间血氧波动，导致医生调整氧疗方案时少了关键依据，我才真正明白：规范、精准、动态的病历书写，是连接护理评估、诊断、措施的“生命线”，更是保障患者安全、体现护理专业价值的核心载体。今天，我想以一个真实的病例为线索，结合内科学总论中病历书写的核心要点，和大家一起剖析：如何让病历从“记录纸”变成“活档案”，让每一笔记录都成为患者病情的“动态画像”。02病例介绍病例介绍先从上个月我管床的一位患者说起。患者张大爷，72岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”于2024年3月10日10:00收入我科。主诉部分我格外注意——“反复”提示慢性病程，“加重伴气促”指向急性事件，这是区分急性发作与基础疾病的关键。现病史中，患者15年来每年冬春季节咳嗽、咳白色黏痰，量约30ml/日，未规律治疗；3天前因受凉后咳嗽加重，痰变黄色脓性，量增至50ml/日，活动后气促（爬2层楼需休息），夜间不能平卧，无发热、胸痛。既往史：吸烟40年（20支/日），已戒3年；高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史。病例介绍查体时，我特意分系统记录：T36.8℃，P98次/分，R24次/分（浅快），BP145/85mmHg（比平时高，可能与缺氧有关）；神志清楚，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张；桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，双肺下界移动度2cm（正常6-8cm），双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心尖搏动位于剑突下，心率98次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾未及；双下肢无水肿。辅助检查是病历的“数据支撑”：血常规示WBC11.2×10⁹/L，NEUT%82%（提示细菌感染）；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO₂65mmHg（正常80-100），PaCO₂50mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状渗出影；肺功能（稳定期曾查）：FEV1/FVC58%，FEV1占预计值45%（GOLD3级，重度）。病例介绍写这部分时，我总想起带教老师的叮嘱：“病例介绍不是‘信息堆砌’，要像讲故事一样，让读者能‘看’到患者的病程演变——从何时起病、如何进展、哪些因素诱发加重，都要清晰。”张大爷的病历里，吸烟史、季节诱因、痰量性质变化，都是后续护理评估的“线索”。03护理评估护理评估病例介绍是“基础画像”，护理评估则是“深度扫描”。拿到张大爷的资料后，我从三方面展开评估：身体状况评估（生理维度）重点围绕“呼吸功能”这条主线：症状评估：咳嗽频率（白天10次/小时，夜间因气促每2小时咳醒）、痰的性状（黄脓痰，不易咳出）、气促程度（采用mMRC评分：4分，“穿衣、洗漱即气促”）；体征评估：呼吸频率24次/分（正常12-20），使用辅助呼吸肌（可见锁骨上窝、肋间隙凹陷），氧饱和度（未吸氧时85%，吸氧2L/min后92%）；辅助检查关联：结合血气分析的PaO₂、PaCO₂，判断缺氧与CO₂潴留程度；结合血常规的中性粒细胞升高，提示感染是本次加重的主因。心理社会评估（心理-社会维度）张大爷入院时眉头紧蹙，反复说“这病怎么越来越重，拖累家里”。他老伴去世早，儿子在外地工作，平时独居，此次发病后由社区邻居送医。我陪他聊天时发现，他对“氧疗会不会依赖”“痰咳不出来是不是要插管”非常焦虑，睡眠质量差（每晚仅睡3小时）。这提示：心理压力不仅影响依从性，还会加重呼吸负担。生活方式与治疗依从性评估（行为维度）“您平时痰怎么排？”“上次肺功能检查后医生说要做呼吸训练，做了吗？”这些问题帮我找到关键点：张大爷知道“要拍背排痰”，但手法不对（用力捶打胸部而非从下往上叩击）；曾买过家用制氧机，但“觉得不憋气就停了”；对“长期使用支气管扩张剂”有疑虑，认为“是药三分毒”。这部分评估让我在病历中写下：“患者存在呼吸功能受损、感染未控制、心理焦虑及治疗依从性不足等问题。”而这些，正是后续护理诊断的“基石”。04护理诊断护理诊断护理诊断是病历的“核心判断”，需要基于评估结果，用NANDA标准精准表述。结合张大爷的情况，我梳理出5个主要护理诊断：1.气体交换受损与气道炎症、肺气肿导致通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂65mmHg，PaCO₂50mmHg，口唇发绀）2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、排痰手法不当有关（依据：黄脓痰不易咳出，双肺湿啰音，患者自述“咳得胸口疼但痰出不来”）3.活动无耐力与缺氧、呼吸功增加有关（依据：mMRC4分，爬2层楼需休息，心率98次/分（静息））4.焦虑与病情反复、担心预后及独居无人照料有关（依据：反复诉说“拖累家人”，睡眠差，心率偏快）32145护理诊断5.知识缺乏（特定的）缺乏COPD急性加重期自我管理、正确排痰及氧疗知识（依据：排痰手法错误，氧疗不规律，拒绝长期用药）写诊断时，我总提醒自己：每个诊断都要有“证据链”——患者的主观描述、客观体征、检查结果，缺一不可。比如“清理呼吸道无效”，不能只写“痰不易咳出”，要具体到“痰的性状、量，听诊的啰音，患者的自我感受”，这样诊断才站得住脚。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“导航仪”，措施是“路线图”。我为张大爷制定了“3天内”“1周内”的阶段性目标，并细化到每日操作。气体交换受损目标：3天内患者氧饱和度（吸2L/min氧）维持≥95%，血气分析PaO₂≥70mmHg，PaCO₂≤50mmHg。措施：氧疗护理：持续低流量吸氧（1-2L/min），每日监测血气2次（晨7:00、晚19:00），观察氧疗后口唇发绀是否减轻；体位指导：取半坐卧位（床头抬高45），减少回心血量，减轻肺淤血；呼吸训练：每日2次指导缩唇呼吸（用鼻深吸4秒，缩唇如吹口哨缓慢呼6秒，重复10次/组），改善呼气末气道陷闭。清理呼吸道无效目标：24小时内患者能咳出痰液（量≥30ml/日），双肺湿啰音减少。措施：雾化吸入：遵医嘱予生理盐水2ml+布地奈德1mg+特布他林5mg雾化，每日3次，雾化后30分钟内拍背；拍背排痰：手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部（避开肩胛骨、脊柱），每次5-10分钟，每日4次；指导有效咳嗽：深吸气后屏气2秒，腹肌用力咳嗽（“爆破性咳嗽”），而非浅咳。活动无耐力目标：1周内患者能完成床边坐起（5分钟/次）、室内行走10米（中途不休息）。措施：活动分级：第1-2天，床上被动肢体活动（家属协助屈伸下肢）；第3-4天，床边坐起（监测心率≤110次/分）；第5-7天，室内慢走（携带氧气袋）；能量管理：指导“三阶段呼吸法”——活动前深吸气，活动中缩唇呼吸，活动后静坐5分钟缓慢呼气。焦虑目标：3天内患者焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度）。措施：情感支持：每日晨间护理时陪他聊5分钟（“今天痰颜色浅了，说明消炎药起作用了”“儿子昨晚打电话说周末回来看您”）；家属参与：联系其儿子视频通话，指导儿子每天发一条语音（“爸，您好好听护士的，我买了下周的票”）；环境调整：将他安排在靠窗病房，减少同室患者噪音，夜间调暗灯光。知识缺乏目标：出院前患者能复述“正确排痰步骤、氧疗注意事项、坚持用药的重要性”。措施：一对一教育：用图卡演示“缩唇呼吸”“拍背手法”，让他自己模拟操作，我在旁纠正；书面资料：发放《COPD自我管理手册》（图文版），重点标注“氧疗需每天≥15小时”“黄痰增多2天要就诊”；同伴教育：安排同病房病情稳定的COPD患者分享经验（“我按护士教的做，一年没住院了”）。这些措施不是“模板复制”，而是根据张大爷的个体情况“量体裁衣”。比如他独居，就加强家属远程支持；他担心药物依赖，就用同伴案例打消顾虑——护理措施的“温度”，藏在对患者需求的精准回应里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理内科学病历书写中，“并发症观察”是“未雨绸缪”的关键环节。COPD急性加重期最易出现呼吸衰竭、肺性脑病、电解质紊乱，我在病历中详细记录了观察要点和应急措施：呼吸衰竭观察：重点看“三率”——呼吸频率（>30次/分提示病情恶化）、心率（>110次/分可能缺氧加重）、氧饱和度（<90%需警惕）；同时注意患者意识（是否烦躁或嗜睡）。护理：一旦发现氧饱和度持续<90%，立即通知医生，必要时准备无创呼吸机；保持气道通畅（备吸痰管），避免误吸。肺性脑病观察：早期表现为昼夜颠倒（白天睡、晚上醒）、注意力不集中（叫名字反应慢）；进展期出现胡言乱语、手震颤（扑翼样震颤）。护理：严格控制氧流量（避免高浓度吸氧抑制呼吸），监测血气（尤其是PaCO₂是否进行性升高），躁动时使用床栏防坠床（而非约束带，以免加重焦虑）。电解质紊乱（低钾血症）观察：患者因感染、食欲差（3天进食量<平时1/2），且使用了茶碱类药物（可能增加尿钾排出），需警惕乏力、腹胀、心律失常。护理：每日监测血钾（张大爷入院时血钾3.2mmol/L，偏低），指导多吃香蕉、橙汁，遵医嘱补钾（10%氯化钾10mltid，餐后服用），并观察用药后有无恶心、腹痛（避免静脉补钾外渗）。在张大爷的护理记录里，我每天会写：“10:00，患者神志清楚，氧饱和度94%（2L/min），未诉胸闷；16:00，咳出黄脓痰约20ml，双肺湿啰音较前减少；22:00，睡眠3小时，未咳醒。”这些动态记录，既是并发症的“预警雷达”，也是调整护理措施的“依据”。07健康教育健康教育出院前1天，张大爷拉着我的手说：“闺女，我现在知道怎么拍背了，氧疗机也调好了，您说的‘黄痰超过两天要回来’我记在手机备忘录里了。”这让我明白：健康教育不是“发手册”，是让患者“能记住、会操作、敢应对”。结合张大爷的情况，我从5个方面做了强化：用药指导“您的噻托溴铵粉吸入剂要每天早上用，吸完要漱口（防止口腔真菌）；氨溴索片是化痰的，饭后吃；氨氯地平继续吃，每天测血压记在本子上。”（边说边演示吸入剂的正确手法，让他自己操作一遍）呼吸功能锻炼“缩唇呼吸每天做3次，每次10分钟；有空就做腹式呼吸（手放肚子上，吸气鼓肚子，呼气缩肚子）。”（送他一个呼吸训练器，教他“吹气球”锻炼）饮食调理“多吃高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（绿叶菜、猕猴桃），少吃盐（每天<5g），痰多的时候别吃甜食（会生痰）。”（给他一张“COPD饮食推荐表”）避免诱因“天气冷了戴口罩，别去人多的地方（流感季）；家里用湿抹布擦地（别扬灰），别闻油烟味。”（了解到他爱养花，提醒“别养开花的，选叶子大的绿萝”）复诊指征“如果出现这4种情况，马上来医院：痰变绿/血痰、气促加重（走平路也喘）、嘴唇发紫加重、意识模糊。”（用红笔在手册上标粗）写健康教育记录时，我特意加了一句：“患者复述用药方法、排痰手法正确，对复诊指征明确，家属（儿子）已掌握远程监测氧饱和度方法（通过微信视频指导）。”这不是“应付”，而是确保教育“落地”——只有患者“会做”，教育才有意义。08总结总结回顾张大爷的病历书写过程，我最深的体会是：病历不是“写完就锁进档案柜”的纸，而是贯穿患者住院全程的“动态记录”。从