2025年(中医科)病历书写基本规范测试题及答案

2025年(中医科)病历书写基本规范测试题及答案一、填空题（每空1分，共20分）1.中医病历书写应遵循____、____、____、及时的原则，确保内容客观反映患者病情。2.主诉是患者就诊时最痛苦的____，需体现____和____，一般不超过____字。3.现病史中“病情演变”需记录症状的____、____、____及与治疗的关系，重点描述____的变化。4.中医四诊内容需完整记录，其中舌诊应区分____、____、____；脉诊需描述____、____、____等特征。5.辨证分析需结合____、____、____，明确____、____、____，并阐述____。6.中医诊断应包括____（病名）、____（证型），必要时标注____。二、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列主诉书写正确的是（）A.“反复头晕1年”B.“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天”C.“胃脘不适”D.“乏力2周，检查发现血糖高”2.现病史中“诊治经过”的核心要求是（）A.记录所有曾用药物名称B.重点描述外院诊断、用药及疗效C.仅记录中药治疗情况D.省略未明确诊断的治疗3.中医病历中“既往史”不包括（）A.传染病史B.预防接种史C.过敏史D.配偶健康状况4.舌象记录规范的是（）A.“舌红”B.“舌淡红，苔薄白”C.“舌苔厚”D.“舌体大”5.辨证分析中“病因病机”需结合（）A.患者职业B.四诊资料C.实验室检查D.家族史6.中医病名书写错误的是（）A.眩晕B.胃痛C.高血压病D.胁痛7.处理措施中“调护建议”应包含（）A.具体饮食禁忌（如忌辛辣）B.推荐保健品C.建议自行购买成药D.无需提及生活习惯8.电子病历签名要求（）A.可由实习医师代签B.必须经实名认证的电子签名C.手写签名后扫描上传D.主治医师可代住院医师签名9.儿童病历中“生长发育史”需记录（）A.出生体重B.父母身高C.最近一次体检结果D.幼儿园活动情况10.危重症病历“抢救记录”应在抢救结束后（）内完成A.1小时B.6小时C.12小时D.24小时三、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选不得分）1.中医病历“一般项目”需包含（）A.姓名、性别B.民族、婚姻状况C.职业、联系方式D.过敏史2.现病史中“伴随症状”需记录（）A.与主症相关的其他不适B.无关的次要症状C.症状的性质、程度D.症状出现的时间顺序3.中医辨证分析的内容包括（）A.四诊摘要B.病因病机推导C.证型判定依据D.预后判断4.下列属于中医特色记录的是（）A.情志状态（如焦虑、抑郁）B.饮食偏嗜（如喜热饮、嗜甜）C.二便情况（如大便黏腻、小便清长）D.睡眠质量（如入睡困难、多梦易醒）5.病历书写“客观真实”原则体现在（）A.禁止主观推断症状B.如实记录患者表述（如“自觉有热气上冲”）C.实验室检查结果需核对后记录D.省略患者不愿提及的隐私四、简答题（每题6分，共30分）1.简述中医主诉的书写要点及常见错误。2.现病史中“发病情况”应包含哪些内容？请举例说明。3.中医四诊记录需遵循哪些规范？舌脉描述不完整可能导致的后果是什么？4.辨证分析与诊断的逻辑关系是什么？请以“胃痛·肝胃不和证”为例说明。5.中医病历中“处理措施”应包含哪些内容？中西医结合治疗时需注意什么？五、案例分析题（共15分）（一）根据以下患者信息，完成中医门诊病历书写（10分）患者李某，女，42岁，教师，2025年3月10日就诊。主诉：反复胃脘胀痛3年，加重1周。现病史：3年前因工作压力大出现胃脘胀痛，每因情绪波动或饮食不节诱发，曾在外院查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”，间断服用奥美拉唑症状缓解，但易复发。1周前因与同事争执后胀痛加重，痛连两胁，嗳气频作，偶泛酸，纳少，眠差（入睡困难，多梦），大便2日一行、质干，小便调。否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：神清，面色略暗，舌淡红，苔薄白，脉弦。（二）指出以下病历中的5处错误并纠正（5分）病历患者张某，男，55岁，“头晕2天”就诊。现病史：2天前无明显诱因头晕，未诊治。既往史：“高血压”5年，未规律服药。四诊：舌红，脉数。辨证：肝阳上亢。诊断：眩晕。处理：天麻钩藤饮加减，日1剂。答案一、填空题1.客观真实准确2.主要症状（或体征）症状（或体征）持续时间203.发展演变转化主症4.舌色舌形舌态脉位脉率脉势（或脉力、脉律）5.四诊资料中医理论疾病特点病位病性病机证型依据6.中医病名中医证型西医病名二、单项选择题1.B2.B3.D4.B5.B6.C7.A8.B9.A10.B三、多项选择题1.ABC2.ACD3.ABC4.ABCD5.ABC四、简答题1.要点：①反映最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间；②症状需具体（如“胃脘胀痛”而非“胃部不适”）；③时间顺序合理（如“加重3天”需先述“反复2年”）。常见错误：①遗漏时间（如“咳嗽”）；②描述笼统（如“身体不适”）；③包含诊断（如“慢性胃炎发作”）；④超过20字（如“反复咳嗽咳痰伴喘息10年，再发伴发热3天”）。2.内容：①发病时间（精确到日，如“2025年3月1日晨起”）；②发病诱因（如“情志不畅”“饮食生冷”）；③起病缓急（如“突然发作”“逐渐加重”）；④初始症状及部位、性质（如“初为胃脘隐痛，后转为胀痛”）。举例：“患者于2025年3月3日因与家人争吵后突发胃脘胀痛，部位以剑突下为主，呈持续性闷胀感”。3.规范：①四诊内容需全面（望、闻、问、切缺一不可）；②描述具体（如舌象“舌淡红，边有齿痕，苔白腻”；脉象“脉弦滑，尺部弱”）；③避免主观术语（如“舌象正常”需具体为“舌淡红，苔薄白”）。后果：舌脉描述不完整可能导致辨证错误（如漏记“苔黄腻”则可能误判为“脾虚”而非“湿热”），影响治疗方案准确性。4.逻辑关系：辨证分析是诊断的依据，需通过四诊资料推导病位、病性、病机，最终得出证型。示例：患者胃脘胀痛连胁（病位在肝胃），因情绪诱发（肝郁），嗳气频作（肝失疏泄，胃失和降），脉弦（肝郁之象），故辨证为“肝胃不和证”；结合主症“胃脘胀痛”，中医病名为“胃痛”，最终诊断“胃痛·肝胃不和证”。5.内容：①中药（方名、药物组成、剂量、煎服法）；②中医外治（如针灸穴位、推拿手法）；③西医治疗（如必要的西药、检查）；④调护建议（饮食、情志、运动等，如“忌辛辣油腻，保持情绪舒畅”）。注意：中西医结合时需标注药物相互作用（如中药与降压药的配伍禁忌），避免重复用药（如中药已用清热药，无需再开同类西药），并记录患者对治疗的知情同意。五、案例分析题（一）门诊病历书写示例：姓名：李某性别：女年龄：42岁职业：教师就诊日期：2025年3月10日主诉：反复胃脘胀痛3年，加重1周。现病史：患者3年前因工作压力大出现胃脘胀痛，每因情绪波动（如紧张、生气）或饮食不节（如过食辛辣）诱发，曾在外院查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”，间断服用奥美拉唑（具体剂量不详）后症状缓解，但易复发。1周前因与同事争执后胀痛加重，痛连两胁，呈持续性闷胀感，嗳气频作，偶泛酸（无胸骨后烧灼感），纳少（每日进食约200g），眠差（入睡困难，约30分钟方能入睡，多梦易醒，每晚睡眠约5小时），大便2日一行、质干（无便血），小便调（每日约6次，色淡黄）。本次发病以来，无发热、呕吐，体重无明显下降。既往史：否认肝炎、结核等传染病史；无手术、输血史；无药物、食物过敏史。个人史：生于本地，久居无疫水接触史；饮食偏嗜辛辣，每日饮茶约500ml；否认烟酒史。婚育史：已婚，育1子，配偶及子女体健。四诊神清，面色略暗（无萎黄）；未闻及异常气味；问之脘胀连胁，嗳气泛酸，纳少眠差，大便干；舌淡红，苔薄白；脉弦。辨证分析：患者因情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀痛连胁、嗳气频作；肝郁化火，灼伤胃津，故大便干；肝胃不和，影响心神，故眠差；舌淡红、苔薄白、脉弦为肝胃不和之象。诊断：中医诊断：胃痛·肝胃不和证西医诊断：慢性非萎缩性胃炎处理措施：1.中药：柴胡疏肝散加减柴胡10g香附12g川芎10g白芍15g枳壳10g陈皮10g甘草6g郁金12g木香6g（后下）7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚温服。2.针灸：取中脘、内关、太冲、期门（双侧），平补平泻，留针30分钟，隔日1次。3.调护建议：①饮食忌辛辣、生冷，宜清淡易消化（如小米粥、软面条）；②避免情绪激动，可通过散步、听音乐缓解压力；③观察大便情况，若3日未行，门诊随诊。医师签名：XXX（二）错误及纠正：1.现病史遗漏“症状特点”：未描述头晕性质（如“昏沉”“旋转”）、程度（如“影响行走”）、伴随症状（如“头痛、恶心”）。需补充“头晕呈昏沉感，活动后加重，伴头胀，无恶心呕吐”。2.四诊记录不完整：缺闻诊（如“未闻及异常气味”）、问诊（如“饮食、睡眠、二便”）、舌形（如“舌体胖大”）、脉位/脉力（如“脉弦数，寸部有力”）。需补充“闻之无异常气味；问之口干口苦，纳可，眠差，大便干，小便黄；舌暗红，苔薄黄；脉弦数”。3.辨证依据不充分：仅写“肝阳上亢”无推导过程。需补充“患者头晕头胀（肝阳上扰清