家族性甲状腺髓样癌个案护理

家族性甲状腺髓样癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1女（18岁），职业为中学教师。身高162cm，体重58kg，体重指数（BMI）22.1kg/m²，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。日常作息规律，饮食均衡，否认长期接触放射性物质或化学毒物史。既往有“高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mg口服，每日1次，血压控制在120-130/80-85mmHg。（二）主诉与现病史患者因“发现颈部肿块伴声音嘶哑3个月”于202X年X月X日入院。3个月前无意中发现右侧颈部一“核桃”大小肿块，质地硬，无压痛，未重视；1个月前出现声音嘶哑，进行性加重，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷气促、心悸多汗、体重明显变化（近3个月体重波动±1kg）。当地医院颈部超声提示“右侧甲状腺低回声结节，性质待查”，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺占位性病变”收入科。入院后追问，患者近1个月偶有颈部胀痛，持续性，休息后无缓解，夜间影响睡眠；无头痛头晕、恶心呕吐、腹泻便秘、皮肤潮红发热等症状。自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠质量下降（每日约5小时），大小便正常。（三）既往史与家族史既往史：否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史。家族史：母亲（68岁）2015年因“甲状腺髓样癌”行甲状腺全切术，术后随访病情稳定；姐姐（48岁）2020年因“甲状腺髓样癌”行甲状腺全切术+颈部淋巴结清扫术，术后降钙素控制良好。父亲（70岁）、女儿（18岁）无甲状腺疾病史，否认其他家族遗传性疾病史。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均正常。一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作，声音轻度嘶哑。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。颈部检查：颈部对称，右侧甲状腺区域可触及3.5cm×3.0cm肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛；左侧甲状腺未及肿块；双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，右侧最大1.5cm×1.0cm，质地中等，边界清，活动度可，无压痛；颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未闻及血管杂音。其他系统：头颅五官、胸廓、心肺、腹部、脊柱四肢及神经系统检查均无异常，手足无抽搐，肌力肌张力正常。（五）辅助检查实验室检查：甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.8pmol/L（12.0-22.0pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）15.2ng/mL（1.4-78ng/mL），均正常。肿瘤标志物：降钙素（CT）1200pg/mL（<10pg/mL），癌胚抗原（CEA）85ng/mL（<5ng/mL），明显升高。血钙2.3mmol/L（2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（0.96-1.62mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）35pg/mL（15-65pg/mL），均正常。血常规、肝肾功能、凝血功能均正常。影像学检查：颈部超声（我院）：甲状腺右侧叶3.5cm×2.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内见点状强回声，血流丰富；左侧叶无异常；双侧颈部III、IV区多发肿大淋巴结，右侧最大1.5cm×1.0cm，左侧最大1.0cm×0.8cm，皮髓质分界不清，部分钙化，血流增多；提示“甲状腺右侧叶实性结节（TI-RADS5类），双侧颈部淋巴结肿大（考虑转移）”。颈部增强CT（我院）：甲状腺右侧叶3.6cm×2.9cm不规则软组织密度影，不均匀强化，边界不清，与周围肌肉分界欠清；双侧颈部III、IV区多发肿大淋巴结，环形强化；气管居中，颈内静脉无异常；提示“甲状腺右侧叶恶性肿瘤（髓样癌可能），双侧颈部淋巴结转移”。胸部CT、腹部超声：未见明显转移灶。基因检测（外院）：RET基因第16外显子（c.2753T>G，p.Met918Arg）突变，确诊家族性甲状腺髓样癌（MEN2A型不排除）。其他检查：喉镜：双侧声带黏膜光滑，右侧声带活动稍受限，左侧正常，声门闭合欠佳；提示“右侧声带活动受限（肿瘤压迫喉返神经）”。肾上腺CT、甲状旁腺超声：未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：颈部胀痛与甲状腺肿瘤压迫周围组织及颈部淋巴结肿大有关依据：患者主诉颈部胀痛3个月，夜间影响睡眠，VAS评分4分；右侧甲状腺区触及3.5cm×3.0cm硬结节，双侧颈部肿大淋巴结；颈部CT示肿瘤边界不清，与周围组织分界欠清，符合压迫致痛机制。（二）焦虑：与担心疾病预后、家族遗传对女儿影响及手术风险有关依据：患者频繁询问病情、预后及女儿患病风险，睡眠时长从7-8小时降至5小时；SAS评分65分（中度焦虑）；家属反映其情绪易怒，对日常事务兴趣降低。（三）知识缺乏：缺乏家族性甲状腺髓样癌疾病知识、手术配合要点及术后康复与遗传筛查知识依据：患者询问疾病区别、手术准备、术后恢复及女儿检查事宜；对术前禁食禁饮时间、术后颈部活动限制等复述不准确；未提及家族成员筛查计划。（四）潜在并发症：手术出血、低钙血症、喉返神经损伤与手术创伤、甲状旁腺血供影响及神经毗邻关系有关依据：肿瘤大（3.5cm×2.8cm）伴淋巴结转移，手术范围广（甲状腺全切+颈淋巴结清扫），血管损伤风险高；甲状腺与甲状旁腺、喉返神经毗邻，术前右侧声带已受压，增加术后并发症风险；术前血钙正常，但术后甲状旁腺功能可能变化。（五）睡眠形态紊乱：与颈部胀痛及焦虑情绪有关依据：患者夜间因胀痛难入睡，入睡时间1-2小时，每日睡眠5小时；PSQI评分12分（>7分，睡眠障碍）；无其他影响睡眠因素，疼痛与焦虑评分均与睡眠紊乱相关。三、护理计划与目标（一）针对“慢性疼痛：颈部胀痛”护理计划：动态评估疼痛（每日2次VAS评分）；非药物干预（舒适体位、冷敷、放松训练）；药物干预（遵医嘱用非甾体抗炎药）；避免颈部过度活动。护理目标：短期（入院3天内）VAS评分≤2分，睡眠不受影响；长期（出院1个月内）掌握自我疼痛管理，无疼痛加重。（二）针对“焦虑”护理计划：每日SAS评估；讲解疾病、手术及遗传知识；情感支持（倾听、家属参与）；心理疏导与放松训练。护理目标：短期（入院5天内）SAS≤50分，睡眠6-7小时；长期（出院1个月内）积极配合随访，无明显焦虑。（三）针对“知识缺乏”护理计划：分阶段健康教育（术前疾病与手术、术后康复、出院遗传筛查）；多样化教育（口头、手册、视频）；提问复述评价效果。护理目标：短期（术前1天）准确复述手术配合要点；长期（出院时）掌握疾病、康复、筛查知识及随访计划。（四）针对“潜在并发症”护理计划：术前完善凝血检查、控制血压；术后监测生命体征、伤口、血钙、声音；出血时加压包扎，低钙时补钙，神经损伤时指导发音。护理目标：短期（术后7天内）无并发症或及时控制；长期（出院3个月内）无并发症后遗症。（五）针对“睡眠形态紊乱”护理计划：缓解疼痛与焦虑；调整睡眠环境（安静、温湿度适宜）；指导睡眠习惯（睡前不使用电子产品、泡脚）。护理目标：短期（入院5天内）入睡≤30分钟，睡眠6-7小时，PSQI≤7分；长期（出院1个月内）恢复正常睡眠习惯。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预慢性疼痛护理评估：每日8:00、20:00VAS评分，入院1-2天均4分，夜间痛醒。非药物干预：指导半坐卧位，颈部垫5-8cm软枕；冰袋冷敷右侧颈部（15-20分钟/次，3次/日）；每日2次深呼吸与渐进式肌肉放松训练（10分钟/次）；避免低头转头过快、按压肿块。药物干预：入院3天遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（2次/日），饭后服用防胃肠不适。入院4天VAS降至2分，5天维持2分，无不适，术前1天停药。焦虑护理评估：每日10:00SAS评分，入院1-3天65、63、58分。信息支持：讲解疾病（遗传、病理、治疗，强调无转移预后好）、遗传（子女50%遗传概率，早期筛查可治愈）、手术（时间、麻醉、风险及应对）；邀请遗传咨询医师与主管医师会诊沟通。情感支持：每日30分钟倾听共情，鼓励家属陪伴参与训练；入院4天心理科医师认知行为疏导，指导情绪日记。效果：入院5天SAS48分，睡眠6.5小时，情绪好转。知识缺乏护理（术前）疾病知识：发放手册，讲解遗传特点、肿瘤标志物意义。手术配合：告知禁食禁饮（术前8小时禁食、4小时禁饮）、皮肤准备（剃颈耳后毛发）、药物调整（停布洛芬，续服缬沙坦）、功能训练（深呼吸、有效咳嗽、床上排便）。评价：入院4天患者准确复述配合要点及女儿筛查计划。潜在并发症预防（术前）出血预防：监测血压，完善凝血检查，避免抗凝药。低钙预防：指导高钙饮食，讲解低钙症状。神经损伤预防：记录声音情况，指导术后避免过度用声。（二）术中护理干预患者入院6天行“甲状腺全切术+双侧颈III、IV区淋巴结清扫术”，术中：体位：颈过伸位（肩下垫枕），每30分钟调整头部。生命体征：监测血压（120-140/80-90mmHg）、心率等，维持稳定。物品准备：备止血材料、补钙药及神经监测设备。保暖：加温毯维持体温36.5℃。（三）术后护理干预生命体征与病情监测生命体征：术后去枕平卧头偏一侧，吸氧2L/min，心电监护。6小时内每30分钟监测，6-24小时每1小时，24小时后每4小时。术后2小时低热37.8℃，6小时降至37.2℃，平稳。伤口观察：术后2小时敷料淡红渗液5mL，沙袋加压包扎后停止；24小时换药，切口无红肿。引流管：留置颈引流管，记录引流液（24小时80mL淡红，48小时20mL），48小时拔管。潜在并发症护理手术出血：指导避免剧烈咳嗽、颈部活动，禁食6小时。无出血。低钙血症：术后6、12、24、48小时查血钙PTH。6小时血钙2.0mmol/L、PTH20pg/mL，予葡萄糖酸钙口服液10mL（3次/日），指导高钙饮食，无抽搐。48小时血钙2.2mmol/L，停药。喉返神经损伤：每日询问声音，指导少用声、多饮水。术后3天声音嘶哑减轻，无呛咳。饮食与活动护理饮食：6小时禁食；6-24小时温凉流质（<38℃）；24-48小时半流质；3-7天普通饮食，忌辛辣，增蛋白维生素。过渡顺利。活动：6小时轴线翻身（每2小时）；1天坐起站立（5-10分钟/次）；2天病房行走（10-15分钟/次）；3-7天增加至20-30分钟/次。避免颈后仰、提重物。知识缺乏护理（术后）用药：讲解左甲状腺素钠片（早餐前30分钟50μg/日，不可自行调量，4小时内避钙铁镁）。复查：告知1、3、6、12个月复查项目，发放计划表。遗传筛查：提供筛查机构联系方式，督促女儿术后1个月检查。睡眠护理环境：安静，温22-24℃，湿度50%-60%。干预：疼痛焦虑缓解，指导睡前听音乐、泡脚（38-40℃，15分钟）。效果：术后睡眠7-8小时，PSQI5分。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛管理精准：动态评估+药物非药物结合，VAS从4分降至2分，无不良反应。心理护理针对性强：多学科协作（遗传咨询、心理科），SAS从65分降至48分。并发症预防到位：术后密切监测，早期干预低钙倾向，无并发症。健康教育分阶段：贴合需求，患者掌握知识好。（二）护理不足术前喉镜结果应用不足：未详细纳入评估，术后声音恢复指导不精准。家属筛查