甲状腺功能减退症合并黏液性水肿昏迷个案护理

甲状腺功能减退症合并黏液性水肿昏迷个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，农民，因“意识模糊3小时，体温不升1小时”于2025年1月15日08:00由急诊平车推入病房。患者家属代诉，患者10年前因“甲状腺功能减退症”在外院确诊，长期口服左甲状腺素钠片50μgqd治疗，近半年自行停药。3天前出现咳嗽、咳痰，伴乏力、纳差，未予重视。3小时前家属发现患者呼之不应，意识模糊，无抽搐、呕吐，急送当地卫生院，测体温35.0℃，血压85/50mmHg，心率52次/分，转诊至我院急诊。急诊查血气分析：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂55mmHg，BE-6mmol/L；血糖3.2mmol/L；血常规：WBC12.5×10⁹/L，N82%，Hb105g/L；血生化：K⁺3.3mmol/L，Na⁺128mmol/L，Cl⁻95mmol/L，BUN10.2mmol/L，Cr135μmol/L；甲状腺功能：TSH85.6mIU/L，FT₃1.2pmol/L，FT₄2.5pmol/L。急诊予气管插管、机械通气，补液、升温等处理后，以“甲状腺功能减退症合并黏液性水肿昏迷”收入ICU。（二）临床表现评估1.意识状态：患者呈中度昏迷，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），对疼痛刺激有肢体回缩反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。2.生命体征：体温34.2℃（腋温），心率48次/分，律齐，血压78/45mmHg，呼吸18次/分（机械通气模式：SIMV+PSV，FiO₂60%，PEEP5cmH₂O，潮气量450ml），SpO₂92%。3.皮肤黏膜：全身皮肤苍白、干燥、发凉，颜面及双下肢可见非凹陷性水肿，弹性差，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落，口唇发绀，口腔黏膜干燥，无破损及溃疡。4.呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，无哮鸣音。气管插管固定牢固，深度22cm，气道内可见少量白色黏痰。5.循环系统：心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。外周血管搏动减弱，四肢末梢冰凉，甲床发绀，毛细血管充盈时间5秒。6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音减弱，约1次/分。7.神经系统：四肢肌张力降低，腱反射减弱，病理征未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：WBC13.2×10⁹/L，N85%，Hb102g/L，PLT180×10⁹/L；血生化：K⁺3.2mmol/L，Na⁺126mmol/L，Cl⁻93mmol/L，Glu3.0mmol/L，BUN11.5mmol/L，Cr142μmol/L，AST65U/L，ALT58U/L，总胆红素25μmol/L，白蛋白30g/L；甲状腺功能：TSH92.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），FT₃1.0pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT₄2.1pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TT₃0.3nmol/L（正常参考值1.3-3.1nmol/L），TT₄25nmol/L（正常参考值66-181nmol/L）；皮质醇（8am）：150nmol/L（正常参考值138-690nmol/L）；凝血功能：PT14.5秒，APTT38秒，INR1.2；血气分析（机械通气下）：pH7.30，PaO₂72mmHg，PaCO₂52mmHg，BE-5mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L。2.影像学检查：胸部CT示双肺下叶炎症，双侧少量胸腔积液；头颅CT未见明显出血及梗死灶；心脏彩超示左室舒张功能减退，EF值55%，心包少量积液。3.心电图：窦性心动过缓，心率48次/分，各导联T波低平，ST段无明显偏移。二、护理问题与诊断（一）体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关患者入院时体温34.2℃，全身皮肤冰凉，符合体温过低的诊断。甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌减少，机体产热不足，散热相对过多，导致体温调节中枢功能紊乱，出现体温降低，严重时可引发黏液性水肿昏迷。（二）意识障碍与严重甲状腺功能减退导致中枢神经系统代谢抑制、低氧血症有关患者呈中度昏迷，GCS评分6分，存在低氧血症（PaO₂65mmHg），甲状腺激素严重缺乏。甲状腺激素对中枢神经系统的发育和功能维持至关重要，缺乏时可导致脑细胞代谢率降低，神经递质合成减少，加之低氧血症进一步加重脑损伤，从而引起意识障碍。（三）组织灌注不足与甲状腺激素缺乏导致心肌收缩力减弱、心率减慢、血容量不足有关患者血压78/45mmHg，心率48次/分，外周血管搏动减弱，四肢末梢冰凉，毛细血管充盈时间5秒。甲状腺激素不足可使心肌收缩力下降，心输出量减少，同时心率减慢，外周血管阻力改变，加之患者可能存在脱水（口腔黏膜干燥、皮肤弹性差），导致组织灌注不足，严重时可引发休克。（四）气体交换受损与黏液性水肿导致呼吸肌麻痹、肺部感染、胸腔积液有关患者双肺闻及湿啰音，胸部CT示双肺下叶炎症、双侧少量胸腔积液，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂65mmHg，PaCO₂55mmHg）。甲状腺功能减退时，呼吸肌肌力减弱，肺顺应性降低，加之肺部感染和胸腔积液，导致气体交换功能受损，出现低氧血症和高碳酸血症。（五）电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）与甲状腺激素缺乏导致肾脏排水排钠能力下降、摄入不足有关患者血Na⁺126mmol/L，K⁺3.2mmol/L，低于正常范围。甲状腺激素缺乏可影响肾脏对水钠的代谢，导致水钠潴留或排出异常，同时患者近3天纳差，摄入减少，进一步加重电解质紊乱，电解质紊乱又可加重病情，诱发心律失常等并发症。（六）营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、代谢率降低但摄入不足有关患者近半年自行停药后出现乏力、纳差，入院时白蛋白30g/L，Hb102g/L，提示存在营养不良。甲状腺功能减退时，患者食欲下降，消化吸收功能减弱，虽然代谢率降低，但长期摄入不足仍可导致营养失调，影响机体免疫功能和组织修复。（七）有感染的危险与机体免疫力低下、留置气管插管、导尿管有关患者WBC13.2×10⁹/L，N85%，存在肺部感染，同时留置气管插管和导尿管。甲状腺功能减退时，机体免疫功能下降，易发生感染，而侵入性操作进一步增加了感染的风险，感染又可能诱发或加重黏液性水肿昏迷。（八）知识缺乏与患者及家属对甲状腺功能减退症的治疗和管理认识不足有关患者近半年自行停用左甲状腺素钠片，家属对疾病的严重性和服药的重要性认识不够。由于缺乏疾病相关知识，患者及家属未能遵医嘱规律服药和定期复查，导致病情逐渐加重，最终发展为黏液性水肿昏迷。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时内）1.体温逐渐回升至36.0-37.0℃，全身皮肤温暖，无冰凉感。2.意识状态改善，GCS评分提高至8分以上，对呼唤有反应。3.血压维持在90/60mmHg以上，心率维持在60-80次/分，外周血管搏动良好，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤3秒。4.气体交换功能改善，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤45mmHg，SpO₂≥95%，双肺湿啰音减少。5.电解质紊乱纠正，血Na⁺维持在135-145mmol/L，K⁺维持在3.5-5.5mmol/L。6.建立有效的静脉通路，保证液体和药物的顺利输入。（二）中期目标（入院3-7天）1.意识清醒，GCS评分15分，能进行简单的交流和配合治疗护理。2.生命体征稳定，体温、血压、心率、呼吸维持在正常范围。3.成功脱机拔管，自主呼吸平稳，血气分析正常。4.营养状况改善，白蛋白≥35g/L，Hb≥110g/L，能经口进食少量流质或半流质饮食。5.感染得到控制，WBC及中性粒细胞比例恢复正常，肺部湿啰音消失，体温正常。6.无压疮、深静脉血栓等并发症发生。（三）长期目标（入院1-2周及出院后）1.甲状腺功能逐渐恢复正常，TSH、FT₃、FT₄维持在正常参考范围。2.患者及家属掌握甲状腺功能减退症的相关知识，能遵医嘱规律服用左甲状腺素钠片，定期复查甲状腺功能。3.患者日常生活能力恢复，能独立完成穿衣、进食、洗漱等日常活动。4.营养状况良好，各项营养指标维持在正常水平。5.出院后3个月内无疾病复发，能按时复诊。四、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理1.环境管理：将患者安置在温暖、安静的单人病房，病房温度控制在24-26℃，湿度50-60%。避免病房内空气对流，防止患者受凉。使用温湿度计实时监测病房温湿度，每2小时记录一次。2.体温监测：采用肛温监测体温，每30分钟测量一次，直至体温回升至36℃后改为每1小时测量一次，体温稳定后每4小时测量一次。记录体温变化趋势，及时发现体温波动。3.升温措施：给予被动升温，使用热水袋（水温50℃，外包毛巾）置于患者双侧腋下、腹股沟等大血管处，避免热水袋直接接触皮肤，防止烫伤。同时给予加盖棉被、毛毯，必要时使用恒温电热毯（温度调至37℃）。避免使用主动升温（如电热扇、烤灯），以免外周血管扩张导致血压下降。4.液体加温：输入的液体和血液制品均经过加温器加温至37℃后再输入，避免冷液体输入加重体温过低。加温器温度设置由专人管理，确保温度准确。5.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环，改善皮肤温度。观察皮肤颜色、温度及有无破损，发现异常及时处理。（二）意识障碍的护理1.意识状态监测：每小时评估患者GCS评分，记录意识变化情况。观察患者对疼痛刺激的反应、瞳孔大小及对光反射，及时发现病情变化。2.安全护理：将患者床头抬高30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。使用床栏保护，防止患者坠床。取下患者义齿、眼镜等物品，防止误吞或损伤。约束带使用时需遵医嘱，避免过度约束导致患者不适或损伤。3.气道护理：保持呼吸道通畅，及时清除气道内分泌物。气管插管患者严格执行气道护理操作规程，每2小时进行一次气道湿化、吸痰。吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。记录痰液的颜色、性质和量，必要时进行痰培养及药敏试验。4.基础护理：做好口腔护理，每日2次，使用口腔护理液清洁口腔，防止口腔感染。做好眼部护理，使用红霉素眼膏涂抹眼睑，并用无菌纱布覆盖，防止角膜干燥、损伤。保持患者皮肤清洁，每周擦浴2次，擦浴时水温控制在38-40℃，动作轻柔，避免受凉。（三）组织灌注不足的护理1.循环监测：持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度、心电图变化，每15-30分钟记录一次。监测中心静脉压（CVP），每小时测量一次，根据CVP调整输液速度和输液量。观察外周血管搏动、四肢末梢温度、毛细血管充盈时间，评估组织灌注情况。2.液体复苏：建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液，补充血容量。首选生理盐水或平衡盐溶液，根据血气分析和电解质结果调整液体种类。补液过程中密切观察患者心率、血压、CVP变化，避免补液过多导致心力衰竭、肺水肿。3.药物护理：遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺）提升血压，使用时严格控制药物剂量和输注速度，用输液泵精确输注。观察药物疗效和不良反应，如血压过高、心律失常等，及时调整药物剂量。遵医嘱使用甲状腺激素替代治疗，静脉输注左甲状腺素钠注射液，初始剂量为200μg，以后每日50-100μg，根据甲状腺功能结果调整剂量。输注时缓慢滴注，观察患者有无心悸、胸闷等不适。4.尿量监测：留置导尿管，记录每小时尿量，尿量维持在30ml/h以上提示组织灌注良好。观察尿液颜色、性质，定期进行尿常规和尿培养检查，防止尿路感染。（四）气体交换受损的护理1.机械通气护理：严格按照机械通气参数设置进行护理，监测呼吸频率、潮气量、气道压力、FiO₂等指标，每小时记录一次。观察患者呼吸与呼吸机的同步性，及时调整呼吸机参数，避免人机对抗。每日进行呼吸机管道更换，严格无菌操作，防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。2.血气分析监测：每4小时复查血气分析一次，根据血气分析结果调整呼吸机参数（如FiO₂、PEEP、潮气量等）。维持pH在7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤45mmHg。3.肺部护理：每2小时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。给予胸部物理治疗，如振动排痰仪治疗，每日2次，每次15-20分钟。根据患者病情，适当抬高床头45°，利于肺部引流和减轻肺部淤血。4.感染控制：遵医嘱使用抗生素治疗肺部感染，严格按照医嘱时间和剂量给药，观察药物疗效和不良反应。监测体温变化，每4小时测量一次体温，观察肺部湿啰音变化情况。定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等感染指标，评估感染控制情况。（五）电解质紊乱的护理1.电解质监测：每4小时复查电解质一次，直至电解质恢复正常后改为每日复查一次。记录电解质变化情况，及时发现异常。2.补钠护理：对于低钠血症，遵医嘱给予3%氯化钠溶液静脉输注，输注速度控制在1-2ml/min，避免输注过快导致中枢神经系统损伤。根据血钠水平调整补钠速度和剂量，血钠浓度升高速度不宜超过0.5mmol/(L·h)，每日升高不超过10-12mmol/L。3.补钾护理：对于低钾血症，遵医嘱给予氯化钾溶液静脉输注，浓度不超过0.3%，输注速度不超过20mmol/h。补钾过程中密切观察患者心率、心电图变化，防止高钾血症的发生。鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，待患者能经口进食后逐渐增加食物补钾。4.液体管理：根据患者尿量、CVP和电解质情况调整输液量和输液种类，避免水钠潴留或脱水加重电解质紊乱。（六）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者营养状况，监测白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等营养指标，记录患者进食情况。2.营养支持：患者昏迷期间，遵医嘱给予肠内营养支持，通过鼻饲管输注肠内营养制剂（如能全力），初始剂量为500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d，输注速度由慢到快，初始20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h。鼻饲前检查胃残余量，若胃残余量＞150ml，暂停鼻饲，防止误吸。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适，及时调整肠内营养制剂的种类和输注速度。3.饮食指导：患者意识清醒后，逐渐过渡到经口进食。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤、蛋羹等。少量多餐，避免一次进食过多导致腹胀。根据患者食欲和消化情况，逐渐增加饮食种类和量，过渡到软食和普通饮食。4.营养监测：定期复查血常规、生化指标，评估营养支持效果，及时调整营养方案。（七）感染预防的护理1.无菌操作：严格执行无菌技术操作规程，尤其是在进行气管插管、吸痰、导尿、静脉穿刺等侵入性操作时，防止交叉感染。操作前后严格洗手，戴无菌手套、口罩、帽子。2.留置管道护理：气管插管患者每日进行口腔护理2次，更换呼吸机管道1次，保持气道湿化，及时清除气道分泌物。导尿管患者每日进行尿道口护理2次，每周更换导尿管1次，定期夹闭导尿管，训练膀胱功能。静脉留置针患者每日更换敷贴1次，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象。3.环境消毒：每日对病房进行空气消毒2次，每次30分钟，使用含氯消毒剂擦拭病房地面、床头柜、床栏等物体表面，每日2次。限制探视人员，减少病房内人员流动，防止交叉感染。4.感染监测：密切观察患者体温变化，监测血常规、CRP、PCT等感染指标，定期进行痰培养、尿培养、血培养等检查，及时发现感染迹象，遵医嘱调整抗生素治疗方案。（八）健康教育的护理1.疾病知识宣教：患者意识清醒后，向患者及家属讲解甲状腺功能减退症的病因、临床表现、治疗方法和预后，让患者及家属了解疾病的严重性，提高对疾病的认识。2.用药指导：详细告知患者左甲状腺素钠片的作用、用法、剂量、服药时间（晨起空腹服用）及注意事项。强调遵医嘱规律服药的重要性，不可自行停药或增减剂量，以免病情复发或加重。告知患者服药期间可能出现的不良反应，如心悸、手抖、失眠等，出现不适及时就医。3.复查指导：告知患者定期复查甲状腺功能的重要性，出院后1个月、3个月、6个月各复查一次甲状腺功能，以后每年复查一次，根据甲状腺功能结果调整药物剂量。4.生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，注意保暖，避免受凉。保持规律作息，避免过度劳累。合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免食用过多含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体免疫力。5.心理支持：关心患者，给予心理疏导，缓解患者因疾病产生的焦虑、恐惧等不良情绪。鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理及时有效：患者入院时体温过低，通过环境加温、被动升温、液体加温等综合措施，体温在24小时内回升至36.2℃，避免了体温过低对机体造成的进一步损伤。在升温过程中，严格控制升温速度，避免了主动升温导致的外周血管扩张和血压下降。2.循环监测与支持到位：持续监测患者生命体征、CVP、尿量等指标，及时发现组织灌注不足，通过快速补液、使用血管活性药物和甲状腺激素替代治疗，患者血压在12小时内回升至90/60mmHg以上，心率维持在60-80次/分，组织灌注得到有效改善。3.气道护理规范：严格执行气管插管护理操作规程，加强气道湿化、吸痰和胸部物理治疗，患者未发生呼吸机相关性肺炎，肺部感染在7天内得到有效控制，成功脱机拔管。4.健康教育个性化：根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康教育，结合案例讲解疾病知识和服药的重要性，患者及家属掌握了疾病的相关知识和自我管理方法，出院后能遵医嘱规律服药和定期复查。（二）护理不足1.电解质监测不够及时：患者入院时存在低钠血症和低钾血症，虽然给予了相应的补充治疗，但在治疗初期未能每2