糖尿病足5级护理个案

糖尿病足5级护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，65岁，汉族，已婚，小学文化程度，退休工人，于2025年3月10日因“发现血糖升高20年，右足破溃、疼痛、发黑1个月，加重伴发热3天”入院。患者20年前体检时发现空腹血糖8.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍片0.5gtid”治疗，血糖控制情况不详。10年前因血糖控制不佳（空腹血糖波动于10-12mmol/L），改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚14U皮下注射”，但患者未规律监测血糖，饮食控制不严格，偶有漏打胰岛素情况。15年前诊断为“高血压病2级（很高危组）”，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-160/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现右足第1趾外侧水疱，约黄豆大小，自行在家用剪刀挑破后，创面未愈合，逐渐出现破溃、渗液，伴右足肿胀、疼痛，呈持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。自行涂抹“红霉素软膏”后症状无改善，创面逐渐扩大，右足第1趾末端出现发黑、坏死。3天前患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、乏力，右足疼痛加剧，遂来我院急诊就诊。急诊查随机血糖22.3mmol/L，血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白120mg/L；右足X线片示：右足第1趾骨远端骨质破坏，伴软组织肿胀，考虑糖尿病足伴感染、骨髓炎可能。急诊以“糖尿病足5级、2型糖尿病、高血压病2级”收入我科。（三）身体评估T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP155/85mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢活动正常，右足明显肿胀，皮肤温度升高，右足第1趾末端发黑、坏死，呈干性坏疽，坏疽范围累及趾端至趾间关节，创面直径约2.5-，创面内可见黄色脓性分泌物，异味明显，创面周围皮肤红肿，边界不清，压痛（+），叩痛（+）。右足背动脉搏动减弱，搏动强度1级，左足背动脉搏动正常，强度3级。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，右侧巴宾斯基征阴性，左侧巴宾斯基征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：空腹血糖15.8mmol/L，餐后2小时血糖23.1mmol/L，糖化血红蛋白11.2%；血常规：白细胞计数16.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.5%，淋巴细胞百分比7.8%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数256×10⁹/L；C反应蛋白135mg/L，降钙素原2.8ng/mL；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白30g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L。2.影像学检查：右足X线片示：右足第1趾骨远端骨质密度减低，骨皮质不连续，可见骨质破坏区，周围软组织明显肿胀，符合糖尿病足伴骨髓炎表现；下肢血管超声示：右侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见粥样硬化斑块形成，右侧胫前动脉、足背动脉管腔狭窄，狭窄程度约60%-70%，血流速度减慢，左侧下肢动脉未见明显狭窄。3.创面分泌物培养+药敏：结果回报为金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。（五）护理评估总结患者为老年男性，长期糖尿病、高血压病史，血糖、血压控制不佳，存在糖尿病外周血管病变、周围神经病变。目前诊断明确为糖尿病足5级（右足第1趾干性坏疽伴感染、骨髓炎）、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）、贫血（中度）、低蛋白血症。患者当前主要存在严重感染、肢体血液循环障碍、疼痛、血糖控制极差、营养失调以及知识缺乏等问题，病情危重，需积极采取综合护理措施。二、护理计划与目标（一）护理问题1.严重感染：与右足创面坏死组织感染、骨髓炎有关，表现为发热、创面脓性分泌物、白细胞计数及炎症指标升高。2.肢体血液循环障碍：与糖尿病外周血管病变导致下肢动脉狭窄有关，表现为右足背动脉搏动减弱、肢体肿胀。3.疼痛：与组织缺血坏死、感染炎症刺激有关，表现为右足持续性胀痛，夜间加重。4.血糖过高：与胰岛素使用不规律、饮食控制不佳、感染应激有关，表现为空腹及餐后血糖明显升高，糖化血红蛋白显著增高。5.营养失调：低于机体需要量，与感染消耗增加、摄入不足有关，表现为贫血、低蛋白血症。6.知识缺乏：与对糖尿病足的危害认识不足、自我护理知识欠缺有关，表现为自行处理创面、未规律监测血糖及用药。7.焦虑与恐惧：与病情严重、担心预后有关，表现为精神萎靡、情绪低落。（二）护理目标1.感染得到有效控制：体温恢复正常（T＜37.3℃），白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标降至正常范围，创面分泌物减少，异味消失。2.肢体血液循环得到改善：右足肿胀减轻，右足背动脉搏动强度较前增强，肢体末梢皮肤温度恢复正常。3.疼痛得到缓解：患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），睡眠质量改善。4.血糖控制达标：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降。5.营养状况得到改善：血红蛋白升至110g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，体重维持在60-65kg。6.患者及家属掌握糖尿病足相关知识：能够正确进行足部自我护理，规律监测血糖及用药，了解糖尿病足的预防措施。7.患者焦虑恐惧情绪缓解：情绪稳定，积极配合治疗与护理。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划：1.感染控制护理：遵医嘱给予万古霉素抗感染治疗，严格执行无菌操作，定期进行创面清创及换药，监测体温、血常规、炎症指标变化，观察创面愈合情况。2.血液循环改善护理：抬高右足，促进静脉回流，避免受压，给予下肢保暖，遵医嘱使用改善循环药物，定期监测足背动脉搏动及肢体末梢血液循环情况。3.疼痛护理：采用NRS评分法定期评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，分散患者注意力，缓解疼痛。4.血糖管理：遵医嘱调整胰岛素治疗方案，加强血糖监测（空腹、三餐后2小时、睡前及凌晨3点），根据血糖结果及时调整胰岛素剂量，给予饮食及运动指导。5.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，遵医嘱给予静脉营养支持，监测血常规、白蛋白等营养指标变化。6.健康教育：向患者及家属讲解糖尿病足的病因、危害、治疗及预防知识，指导足部自我护理方法、血糖监测方法及用药注意事项。7.心理护理：与患者及家属加强沟通，了解其心理状态，给予心理疏导，鼓励患者树立战胜疾病的信心。三、护理过程与干预措施（一）感染控制护理干预患者入院时存在严重感染，体温38.5℃，白细胞计数16.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.5%，C反应蛋白135mg/L，降钙素原2.8ng/mL，创面有脓性分泌物。护理人员立即遵医嘱给予万古霉素0.5g加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，每8小时一次，严格控制输液速度，确保药物在规定时间内滴完。同时，做好输液护理，观察有无药物不良反应，如皮疹、耳鸣等。创面护理方面，采用无菌操作技术进行创面清创。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的脓性分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，范围至创面周围5-。对于坏死组织，采用蚕食法逐步清创，避免一次性清创过多导致出血。清创后，根据创面情况选用银离子敷料覆盖，银离子敷料具有广谱抗菌作用，能有效杀灭创面细菌，促进创面愈合。每日换药1次，换药时密切观察创面愈合情况，包括创面大小、深度、分泌物颜色、量及性质，有无新鲜肉芽组织生长。换药过程中，严格执行无菌操作，防止交叉感染。每日监测患者体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温超过38.5℃，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，并遵医嘱抽血复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标。入院第3天，患者体温降至37.2℃，复查血常规：白细胞计数12.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白85mg/L，降钙素原1.5ng/mL，感染症状较前缓解。入院第7天，体温维持在36.8-37.2℃，血常规及炎症指标基本恢复正常，创面分泌物明显减少，异味消失，可见少量新鲜肉芽组织生长。（二）肢体血液循环改善护理干预为改善患者右足血液循环，护理人员指导患者取平卧位，将右足抬高15-30°，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。避免右足受压，告知患者翻身时注意保护右足，可使用软枕垫于右足下方，防止创面受压加重损伤。保持下肢温暖，室温控制在22-24℃，避免患者受凉，因为寒冷刺激会引起血管收缩，加重血液循环障碍。遵医嘱给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，每日一次，以扩张血管，改善微循环。输液过程中，观察患者有无面部潮红、头痛等不良反应。每日监测右足背动脉搏动情况，采用触诊法，记录搏动强度（0级：未触及；1级：微弱；2级：中等；3级：强烈），同时观察右足皮肤温度、颜色、感觉及肿胀情况。入院时右足背动脉搏动1级，皮肤温度升高，肿胀明显；入院第5天，右足肿胀减轻，皮肤温度恢复正常，足背动脉搏动增强至2级；入院第10天，右足肿胀基本消退，足背动脉搏动恢复至3级，与左足基本一致。（三）疼痛护理干预患者入院时右足疼痛剧烈，NRS评分8分，严重影响睡眠。护理人员首先向患者解释疼痛的原因，给予心理安慰，减轻其焦虑情绪。采用NRS评分法每4小时评估一次疼痛程度，并记录于疼痛护理单上。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次，告知患者服药后可能出现头晕、恶心等不良反应，如有不适及时告知医护人员。在药物止痛的同时，采取非药物止痛措施。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等方式分散注意力，缓解疼痛。保持病室安静、舒适，光线柔和，为患者创造良好的睡眠环境，保证患者充足的休息。对于夜间疼痛明显的情况，适当调整护理操作时间，避免在患者睡眠时进行不必要的操作。入院第2天，患者疼痛评分降至5分；入院第4天，疼痛评分降至3分以下；入院第7天，患者疼痛基本缓解，NRS评分1-2分，睡眠质量明显改善，每晚可连续睡眠6-7小时。（四）血糖管理干预患者入院时血糖极高，空腹血糖15.8mmol/L，餐后2小时血糖23.1mmol/L，糖化血红蛋白11.2%。内分泌科医生会诊后，调整胰岛素治疗方案为：胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，基础量为12U/24h，餐前大剂量根据血糖情况调整。护理人员负责胰岛素泵的操作与管理，首先对患者及家属进行胰岛素泵使用知识的讲解，告知其胰岛素泵的工作原理、注意事项及常见故障处理方法。加强血糖监测，住院期间每日监测空腹、三餐后2小时、睡前及凌晨3点血糖，共7次，将血糖结果及时记录于血糖监测单上，并报告医生，以便医生根据血糖情况调整胰岛素泵的基础量和餐前大剂量。同时，给予患者饮食指导，根据患者的体重、活动量及血糖水平，制定个性化饮食计划。每日总热量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，限制高糖、高脂肪、高盐食物的摄入，多吃新鲜蔬菜、粗粮等富含膳食纤维的食物。入院第1天，患者血糖波动较大，最高血糖21.5mmol/L，最低血糖6.8mmol/L；入院第3天，血糖逐渐趋于稳定，空腹血糖降至8.2mmol/L，餐后2小时血糖降至11.5mmol/L；入院第7天，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L；入院第14天，糖化血红蛋白复查为9.5%，较入院时明显下降。胰岛素泵使用期间，未发生低血糖及胰岛素泵故障等情况。（五）营养支持护理干预患者入院时存在中度贫血（血红蛋白95g/L）、低蛋白血症（白蛋白30g/L），提示营养状况较差。护理人员首先评估患者的饮食情况，了解其进食量、饮食习惯及口味偏好。与营养师共同制定营养支持方案，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每日一次，连续使用5天，以提高血浆胶体渗透压，减轻水肿，促进创面愈合。同时，给予复方氨基酸注射液250mL静脉滴注，每日一次，补充蛋白质。在输液过程中，观察患者有无过敏反应及输液反应。每日监测患者体重变化，每周复查血常规、白蛋白等营养指标。通过积极的营养支持，患者的营养状况逐渐改善。入院第7天，复查血红蛋白105g/L，白蛋白32g/L；入院第14天，血红蛋白升至115g/L，白蛋白升至36g/L，体重维持在63kg左右，达到了营养支持的目标。（六）健康教育干预患者及家属对糖尿病足的相关知识缺乏，是导致病情加重的重要原因之一。因此，护理人员制定了详细的健康教育计划，分阶段对患者及家属进行健康教育。入院初期，重点讲解糖尿病足的病因、危害及当前治疗方案，让患者及家属认识到病情的严重性，积极配合治疗。入院中期，指导患者及家属进行足部自我护理，包括每日用温水洗脚（水温37-40℃，时间10-15分钟），用柔软毛巾擦干，尤其是趾间；选择宽松、柔软、透气的鞋袜，避免穿拖鞋、高跟鞋；避免足部受伤，如不要用剪刀修剪趾甲，不要自行处理足部水疱、鸡眼等；定期检查足部皮肤情况，如发现皮肤发红、破损、疼痛等异常及时就医。入院后期，重点指导患者血糖监测及用药知识，告知患者血糖仪的正确使用方法，如何记录血糖结果；讲解胰岛素的注射方法、注射部位轮换、胰岛素的储存方法及注意事项；强调规律用药的重要性，不可自行增减药量或停药。同时，给予饮食及运动指导，告知患者合理饮食和适当运动对血糖控制的重要性，指导患者根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、太极拳等，运动强度适中，避免剧烈运动。健康教育采用多种形式，包括口头讲解、图文资料、视频演示等，确保患者及家属能够理解和掌握。每周进行一次健康教育效果评价，通过提问、演示等方式了解患者及家属的掌握情况，对于掌握不佳的内容进行反复讲解。出院前，对患者及家属进行全面的健康教育考核，患者及家属均能正确进行足部自我护理、血糖监测及胰岛素注射，掌握了糖尿病足的预防措施。（七）心理护理干预患者因病情严重，担心截肢及预后，出现明显的焦虑与恐惧情绪，精神萎靡，情绪低落。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其心理需求。向患者介绍成功治愈的糖尿病足案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。在护理过程中，给予患者更多的关心与照顾，及时解决患者的实际问题，如疼痛、睡眠等。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。同时，指导患者采用放松训练的方法，如渐进式肌肉放松、冥想等，缓解焦虑情绪。通过心理护理干预，患者的焦虑恐惧情绪逐渐缓解。入院第5天，患者情绪较前稳定，能够主动与医护人员交流；入院第10天，患者积极配合治疗与护理，对疾病的预后充满信心；出院时，患者情绪良好，精神状态明显改善。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与内分泌科、骨科、营养师等多学科团队协作，共同制定治疗与护理方案。内分泌科医生协助调整血糖控制方案，骨科医生指导创面清创及骨髓炎的治疗，营养师制定个性化营养支持方案，形成了全方位的护理模式，提高了护理质量。2.创面护理精细化：采用蚕食法逐步清创，避免一次性清创过多导致出血，同时选用银离子敷料覆盖创面，有效控制了创面感染，促进了新鲜肉芽组织的生长。每日密切观察创面情况，及时调整换药方案，为创面愈合创造了良好条件。3.血糖管理个体化：根据患者的血糖情况，采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，实现了血糖的精准控制。同时，加强血糖监测，及时调整胰岛素剂量，避免了低血糖的发生，确保了血糖控制的安全性和有效性。（二）护理不足1.创面评估不够精准：在护理过程中，主要依靠肉眼观察创面情况，缺乏客观的创面评估工具，如创面面积测量仪、创面深度测量尺等，导致对创面愈合进度的评估不够精准。2.健康教育深度不足：虽然对患者及家属进行