食管憩室合并出血的护理个案

食管憩室合并出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，68岁，因“反复胸骨后不适3年，加重伴呕血、黑便2天”于2025年5月10日急诊入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，偶伴反酸，无恶心呕吐、呕血黑便等症状，当时未予重视。2天前患者进食硬质食物后出现胸骨后疼痛加剧，呈持续性隐痛，当晚出现呕血1次，量约200ml，为暗红色血液，混有少量食物残渣，随后解柏油样黑便2次，总量约300g，伴头晕、乏力、出冷汗，无晕厥。家属急送我院急诊，急诊查血常规示：白细胞计数8.5×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，血小板计数150×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，血尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L。急诊以“上消化道出血原因待查”收入消化内科。（二）主诉与现病史主诉：反复胸骨后不适3年，加重伴呕血、黑便2天。现病史：患者3年前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，进食后明显，偶有反酸，无嗳气、恶心呕吐，无呕血黑便，未行系统诊治，症状时轻时重。2天前患者进食烧饼后出现胸骨后疼痛加剧，呈持续性隐痛，程度尚可忍受，无放射痛。当晚20:00左右出现呕血1次，量约200ml，为暗红色血液，混有少量烧饼残渣，无咖啡样物，随后出现头晕、乏力、出冷汗，未及时就医。次日凌晨4:00解柏油样黑便1次，量约150g，上午10:00再次解柏油样黑便1次，量约150g，伴头晕加重，家属遂送至我院急诊。急诊予禁食水、抑酸、补液、止血等治疗后，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神差，食欲差，禁食水状态，睡眠欠佳，小便量少，约300ml/24h，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可，波动在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，每天20支，未戒烟；饮酒30年，每天约2两白酒，近3年饮酒量减少。否认粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女体健。（四）体格检查T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）。发育正常，营养中等，急性病容，精神差，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数2.7×10¹²/L，血红蛋白72g/L，红细胞压积22%，血小板计数145×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素17μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素11μmol/L，白蛋白31g/L，球蛋白25g/L，白球比1.24，血尿素氮9.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.3s，国际标准化比值1.08，活化部分凝血活酶时间34s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L；粪便常规+潜血：黑色糊状便，潜血试验（++++）。2.影像学检查：胸部CT：食管上段可见一囊袋状突起，大小约2.0-×1.5-，壁薄，内可见气液平，周围组织未见明显肿大淋巴结；双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔无肿大淋巴结，心影大小正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。3.内镜检查：入院后第2天，患者生命体征平稳，无活动性出血，行胃镜检查示：食管上段距门齿约20-处可见一憩室，憩室口直径约1.0-，憩室内黏膜充血、水肿，可见一处约0.5-×0.3-的糜烂面，表面有少量新鲜渗血，予去甲肾上腺素冰盐水喷洒止血后渗血停止；食管其余各段黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，贲门开闭良好；胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点；胃角形态正常；胃窦黏膜红白相间，以红为主；十二指肠球部及降部未见异常。胃镜诊断：食管上段憩室合并出血，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。二、护理计划与目标（一）整体护理目标患者入院后72小时内活动性出血停止，生命体征平稳；住院期间贫血症状得到改善，血红蛋白水平逐渐升高；胸骨后疼痛、烧灼感等症状缓解；掌握食管憩室相关疾病知识及饮食、用药注意事项；未发生窒息、感染、吻合口瘘等并发症；出院时能够自主进行自我护理，提高生活质量。（二）具体护理目标与护理措施对应表1.生命体征监测目标：入院24小时内血压维持在120-140/80-90mmHg，心率维持在60-80次/分，体温维持在36.0-37.2℃，呼吸维持在18-22次/分。护理措施：每30分钟测量一次生命体征，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次，记录于体温单上，发现异常及时报告医生。2.出血控制目标：入院72小时内无呕血、黑便，粪便潜血试验转阴或阳性程度减轻。护理措施：密切观察患者呕吐物的颜色、性质、量及粪便的颜色、性状、量，准确记录出入量；遵医嘱予禁食水、持续胃肠减压，观察胃肠减压引流液的颜色、性质、量；遵医嘱应用抑酸、止血、补液等药物，观察药物疗效及不良反应。3.贫血改善目标：住院期间血红蛋白每周升高10-15g/L，直至恢复至正常范围低限（男性120g/L）。护理措施：遵医嘱静脉输注红细胞悬液，观察输血反应；指导患者进食富含铁、蛋白质、维生素的食物，促进血红蛋白合成；定期复查血常规，监测血红蛋白变化。4.症状缓解目标：入院3天内胸骨后疼痛、烧灼感评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。护理措施：评估患者疼痛程度，遵医嘱应用止痛药物；指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动；避免进食刺激性食物，减少对食管黏膜的刺激。5.并发症预防目标：住院期间未发生窒息、感染、吻合口瘘等并发症。护理措施：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰；加强口腔护理，每日2次；严格执行无菌操作，预防感染；观察患者有无发热、胸痛加剧、呼吸困难等并发症征象，及时报告医生。6.知识掌握目标：出院前患者及家属能够复述食管憩室的病因、临床表现、治疗方法及饮食、用药注意事项。护理措施：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式进行健康指导；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后，立即置于抢救室，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。入院时BP110/70mmHg，P98次/分，R20次/分，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min），予每30分钟测量一次生命体征。入院后1小时，患者再次出现呕血，量约100ml，为暗红色血液，伴头晕、乏力，此时BP降至95/60mmHg，P升至110次/分，立即报告医生，遵医嘱加快补液速度，予羟乙基淀粉500ml静脉滴注，同时准备红细胞悬液。30分钟后复测BP105/65mmHg，P100次/分，患者未再呕血。此后生命体征逐渐平稳，24小时后改为每2小时测量一次。同时密切观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色及弹性，判断休克纠正情况。观察呕吐物及粪便情况，入院当天患者解黑便1次，量约100g，第2天无呕血，解黑便1次，量约50g，第3天粪便转为黄褐色，潜血试验（++），第5天潜血试验转阴。准确记录出入量，包括呕吐量、粪便量、胃肠减压引流量、尿量及补液量，确保液体平衡。（二）用药护理1.抑酸药物：遵医嘱予注射用埃索美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，q12h。用药前向患者及家属解释药物作用，告知其该药可抑制胃酸分泌，促进食管黏膜修复及止血。用药过程中观察患者有无头痛、腹泻、恶心等不良反应，本例患者用药期间未出现明显不良反应。2.止血药物：遵医嘱予注射用矛头蝮蛇血凝酶1KU静脉注射，qd，同时予去甲肾上腺素8mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中胃管内注入，q4h。注射矛头蝮蛇血凝酶时，严格掌握用药剂量，观察患者有无过敏反应及出血倾向，如皮肤黏膜有无新发出血点、牙龈出血等。胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水时，温度控制在4℃左右，注入后夹闭胃管30分钟，再开放引流，观察引流液颜色变化，本例患者注入3次后胃肠减压引流液颜色由暗红色转为淡红色，继续使用2天后改为生理盐水冲洗胃管。3.补液及输血治疗：患者入院时存在中度贫血及血容量不足，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、平衡盐溶液等静脉补液，每日补液量约2000-2500ml，根据患者血压、尿量调整补液速度。入院后第1天输注红细胞悬液2U，输血前严格执行三查八对，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，输血后复查血常规示血红蛋白升至85g/L。第3天再次输注红细胞悬液2U，输血后血红蛋白升至100g/L。4.降压药物：患者高血压病史，入院后血压平稳，继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，指导患者在晨起及晚餐后30分钟服用，监测血压变化，避免血压过低导致脑供血不足。（三）饮食护理患者入院后至出血停止前（入院前3天）严格禁食水，告知患者禁食水的目的是避免食物刺激食管黏膜，加重出血，期间通过静脉补液提供营养支持。出血停止后（第4天），遵医嘱给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，每次50-100ml，每2小时一次，观察患者有无胸骨后不适、恶心呕吐等症状。第5天改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，避免进食辛辣、油腻、生冷、过硬及刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽。第7天过渡到软食，如软米饭、馒头、鱼肉等，逐渐增加食量。指导患者进食时采取坐位或半坐位，进食后不要立即平卧，避免食物反流。戒烟戒酒，告知患者吸烟和饮酒会刺激食管黏膜，加重病情。患者在饮食过渡过程中未出现不适症状，食欲逐渐改善。（四）症状护理1.胸骨后疼痛护理：患者入院时胸骨后疼痛评分4分，遵医嘱予盐酸曲马多缓释片50mg口服，q12h。用药后30分钟评估疼痛程度，降至2分。指导患者采取半坐位，避免剧烈活动，减少对食管的牵拉。告知患者疼痛时可深呼吸，放松心情，转移注意力。避免进食过烫食物，减少对食管黏膜的刺激。住院期间定期评估疼痛程度，随着病情好转，患者胸骨后疼痛逐渐缓解，第5天停用止痛药物，疼痛评分维持在0-1分。2.反酸护理：患者偶有反酸症状，指导患者进食后保持半坐位30-60分钟，避免弯腰、腹压增加的动作。遵医嘱继续使用抑酸药物，抑制胃酸分泌，减少反酸。观察患者反酸发生的频率及程度，随着病情恢复，反酸症状逐渐消失。（五）心理护理患者因突发呕血、黑便，担心病情严重，出现焦虑、恐惧情绪，表现为精神紧张、睡眠欠佳、食欲差。护理人员主动与患者沟通交流，用温和的语言向患者解释病情，告知其食管憩室合并出血经过积极治疗和护理后预后良好，减轻患者的心理负担。耐心倾听患者的主诉，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。通过以上措施，患者焦虑、恐惧情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量及精神状态明显改善。（六）并发症预防与护理1.窒息预防：食管憩室患者进食时容易发生食物潴留，可能导致窒息。护理人员告知患者进食时要细嚼慢咽，少食多餐，避免进食过快、过急。进食后指导患者多饮水，冲洗食管，减少食物残留。密切观察患者有无呼吸困难、呛咳等窒息征象，一旦发生，立即采取头低足高位，拍背，清除口腔及气道内异物，必要时行气管切开。本例患者住院期间未发生窒息。2.感染预防：加强口腔护理，每日用生理盐水口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。严格执行无菌操作，静脉输液时严格消毒穿刺部位，更换输液器及注射器，避免医源性感染。观察患者体温变化及有无咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，本例患者住院期间体温正常，未发生感染。3.吻合口瘘预防：虽然本例患者未行手术治疗，但对于食管憩室手术患者，吻合口瘘是严重并发症。护理人员需了解相关并发症的预防知识，如术后密切观察患者有无发热、胸痛、呼吸困难等症状，保持胃肠减压通畅，观察引流液颜色、性质、量等。本例患者虽未手术，但护理人员仍做好相关知识储备，为后续护理工作奠定基础。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解食管憩室的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者食管憩室多因食管壁薄弱、腔内压力增高等因素引起，主要表现为胸骨后不适、反酸、吞咽困难等，严重时可合并出血、感染等并发症。指导患者定期复查胃镜，监测憩室变化情况。2.饮食指导：强调饮食规律，少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。进食清淡、易消化、富含营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等，避免进食辛辣、油腻、生冷、过硬、过烫及刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰饮、坚果、浓茶、咖啡等。戒烟戒酒，避免吸烟和饮酒对食管黏膜的刺激。3.用药指导：指导患者遵医嘱按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者常用药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如埃索美拉唑应在早餐前30分钟服用，硝苯地平缓释片应整片吞服，不可嚼碎。如出现药物不良反应，及时就医。4.生活方式指导：指导患者保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。5.自我监测指导：告知患者注意观察自身症状变化，如出现胸骨后疼痛加剧、呕血、黑便、吞咽困难等症状，应立即就医。指导患者定期监测血压，将血压控制在正常范围。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切监测患者生命体征及出血情况，及时发现患者再次呕血及血压下降，迅速报告医生并配合抢救，为患者赢得了治疗时间，有效控制了出血。2.用药护理规范：严格遵医嘱执行药物治疗，准确掌握药物的用法、剂量及注意事项，观察药物疗效及不良反应，确保用药安全有效。例如在输注红细胞悬液时，严格执行三查八对，密切观察输血反应，患者未出现不良反应。3.心理护理到位：针对患者的焦虑、恐惧情绪，及时给予心理支持和安慰，通过沟通交流、介绍成功案例等方式，缓解患者不良情绪，提高患者的治疗依从性。（二）护理不足1.饮食护理的个性化不足：在饮食过渡过程中，虽然按照一般原则给予患者饮食指导，但未根据患者的具体口味和饮食习惯进行调整，导致患者初期对