病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范及病历管理制度病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况，是医疗质量和学术水平的体现，也是医疗、教学、科研、预防等工作的重要资料。为提高病历书写质量，加强病历管理，特制定以下规范与制度。病历书写规范门诊病历书写规范就诊信息记录：准确记录就诊日期（年、月、日），急诊需注明具体时间。全面记录患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等一般信息。主诉：提炼患者主要痛苦（症状或体征）及持续时间，表述力求简明扼要，一般不超过20字。现病史：围绕主诉详细描述发病情况，包括患病时间、起病缓急、可能诱因等；病情发展与演变过程，记录症状的变化及诊疗经过；诊疗经过应写明在其他医疗机构的检查、诊断及治疗结果；还需记录目前情况，重点记录与本次疾病诊断相关的阳性或阴性症状。既往史：全面记录患者既往健康状况，如有传染病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等需详细记录。体格检查：有针对性地记录与疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征，检查应系统全面，手法规范准确。生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压等必须记录。辅助检查：记录本次就诊前做过的与疾病有关的检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。对重要检查结果应注明检查日期和检查医院。诊断：依据病史、体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。诊断明确者应写出完整的疾病名称；诊断不明确者，可写初步诊断或待查，并列出可能性较大的疾病名称。处理意见：详细记录治疗方案，包括药物名称、剂量、用法、疗程等；对需要进一步检查或住院治疗的患者，应明确告知；若患者要求医生外出会诊、出诊或转院治疗等，应记录相关情况，并注明是否同意及原因。医师签名：接诊医师应签全名，字迹清晰可辨。住院病历书写规范一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等信息要准确无误。若病史陈述者非患者本人，应注明与患者的关系。主诉：与门诊病历类似，突出主要症状或体征及时间，言简意赅。现病史：内容比门诊病历更详细，需完整描述疾病的发生、发展全过程，包括主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过及疗效评估等。对有鉴别意义的阴性症状也应记录。既往史：系统回顾患者既往的健康状况，按时间顺序记录过去曾患疾病，包括疾病名称、诊断时间、治疗情况等。特别关注与现病可能相关的疾病。个人史：记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。社会经历包括出生地、居住地区和居留时间；职业应记录具体工作性质、劳动环境等；习惯与嗜好重点记录吸烟、饮酒情况，包括吸烟年限、每日吸烟量，饮酒年限、每日饮酒量及种类等。婚育史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。女性患者需记录月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期等；生育史记录妊娠次数、分娩次数、流产情况、有无难产及计划生育措施等。家族史：询问患者家族中有无类似疾病、遗传性疾病、传染性疾病等，记录家族成员的健康状况，重点关注与现病可能相关的疾病。若家族中有已故成员，应记录死亡原因和年龄。体格检查：按照系统全面检查的原则，依次记录生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等检查结果。检查应细致准确，对阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征详细描述。专科情况：针对专科疾病进行详细的检查和记录，包括专科的特殊体征、检查方法及结果等。描述应准确、规范，使用专业术语。辅助检查：列出入院前的重要检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。对检查结果进行分析和评估，判断其与疾病的相关性。初步诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应规范，按照主次顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。对一时难以明确诊断的疾病，可列出可能的诊断并注明“待查”。书写医师签名：由书写病历的医师签全名，上级医师审核后也应签名确认。病程记录书写规范首次病程记录：患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点，将病史、体格检查和辅助检查中与疾病诊断相关的重要信息进行归纳总结；诊断依据及鉴别诊断，列出诊断的主要依据及需要鉴别的疾病，并分析鉴别要点；诊疗计划，制定具体的治疗方案，包括检查项目、治疗措施等。日常病程记录：对患者住院期间病情的动态变化、诊疗过程、治疗效果及下一步诊疗计划进行连续记录。一般患者至少2天记录一次，病情稳定的慢性病患者可3天记录一次，病情不稳定或危重症患者应根据病情变化及时记录，必要时随时记录。记录内容应包括患者的自觉症状、生命体征、病情变化、辅助检查结果、治疗措施及效果评估等。对上级医师查房意见、会诊意见、病例讨论情况等也应详细记录。上级医师查房记录：上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。记录上级医师对患者病情的分析、诊断和鉴别诊断的意见，提出的下一步诊疗计划等。上级医师日常查房记录应根据查房情况及时记录，重点记录对病情的判断、治疗方案的调整及理由等。疑难病例讨论记录：对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例，应及时组织疑难病例讨论。记录讨论的时间、地点、参加人员、患者病情简介、讨论意见及结论等。讨论意见应详细记录各位专家的观点和建议，结论应明确下一步的诊疗方向。交（接）班记录：交班记录应在交班前由交班医师完成，内容包括患者入院日期、入院诊断、目前病情、诊疗经过、交班注意事项等。接班记录应在接班后24小时内完成，包括对接班时患者病情的评估、诊疗计划的调整等。转科记录：转出记录应在患者转出科室前由转出科室医师完成，内容包括患者一般情况、入院诊断、诊疗经过、目前病情、转科原因等。转入记录应在患者转入新科室后24小时内由转入科室医师完成，包括转入诊断、转入后的诊疗计划等。阶段小结：患者住院时间超过一个月或病情有重大变化时，应进行阶段小结。内容包括入院日期、小结日期、入院情况、诊疗经过、目前病情及下一步诊疗计划等。抢救记录：患者进行抢救时应及时记录抢救过程，包括抢救时间、抢救措施、用药情况、患者生命体征变化等。记录应准确、详细，时间应具体到分钟。手术相关病历书写规范术前小结：手术前完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。对手术可能出现的风险及防范措施也应进行分析。术前讨论记录：对重大、疑难、新开展的手术，应进行术前讨论。记录讨论时间、地点、参加人员、患者病情、手术方案、手术可能出现的问题及应对措施等。讨论意见应充分体现各专业人员的观点和建议。手术同意书：向患者或其法定代理人详细说明手术的必要性、手术方式、手术风险、可能出现的并发症等情况，由患者或其法定代理人签署意见并签名。手术同意书应一式两份，一份存入病历，一份交患者或其法定代理人保存。手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过等。手术经过应详细描述手术步骤、术中发现、处理情况等。术后首次病程记录：术后即时完成，记录手术情况、术中诊断、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。术后病程记录：术后前3天应每日记录，内容包括患者生命体征、伤口情况、引流情况、有无并发症等。对术后出现的异常情况应及时分析原因并记录处理措施。出院记录书写规范出院记录应在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过、治疗效果、出院医嘱等。出院医嘱应明确患者出院后的注意事项，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。病历管理制度病历的建立与保管患者办理住院手续时，住院处应及时为其建立病历。病历应按照规定的格式和内容进行书写，确保信息完整、准确。住院病历由所在科室负责保管，病房应建立病历保管制度，指定专人负责病历的收集、整理和保管工作。病历应放置在专用的病历架或病历柜中，保持整洁、有序，防止病历丢失、损坏。门诊病历由患者自行保管，医疗机构应提供病历袋等方便患者携带和保管病历。病历的借阅与复制本院医师因医疗、教学、科研需要借阅病历，应办理借阅手续，填写病历借阅登记表，注明借阅日期、用途、归还日期等。借阅病历一般不得超过7天，如需延长借阅时间，应办理续借手续。借阅期间应妥善保管病历，不得涂改、损坏、丢失。患者或其法定代理人、近亲属要求复制病历，应按照相关法律法规和医院规定办理手续。复制病历的内容包括门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等。复制病历应在医疗机构指定的地点进行，由医疗机构工作人员负责复制，复制后应加盖医疗机构证明印记。公安、司法等机关因办理案件需要查阅、复印病历，应出具相关的证明材料，经医院医务管理部门审核同意后，按照规定的程序进行查阅和复印。病历的质量控制医院应成立病历质量控制小组，由业务副院长任组长，成员包括医务管理部门人员、临床科室主任、护士长等。病历质量控制小组负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。临床科室应建立病历质量自查制度，指定专人负责本科室病历质量的日常检查和督促整改工作。医师书写完病历后应进行自我检查，上级医师应加强对下级医师病历书写的指导和审核。医院定期组织病历质量检查，检查形式包括定期检查和不定期抽查。检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等。对检查中发现的问题应及时反馈给相关科室和医师，督促其进行整改。病历质量考核结果与科室和医师的绩效考核挂钩，对病历书写质量优秀的科室和医师进行表彰和奖励，对病历书写质量较差的科室和医师进行批评教育和处罚。病历的封存与启封发生医疗纠纷时，医疗机构应按照相关法律法规的规定，在医患双方在场的情况下对病历进行封存。封存的病历可以是原件，也可以是复印件。封存的病历应放置在专用的封存袋或封存箱中，并在封口处加盖医疗机构公章和患者或其法定代理人的印章。封存病历应由医疗机构指定专人负责保管，保管期限按照相关法律