病历制度管理规定

病历制度管理规定为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合本机构实际情况，特制定以下病历管理制度。病历书写与保管病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历由经治医师及时书写，急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。患者住院期间，病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历借阅与复制除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人。医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供法定证明及执行公务证明后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。病历质量监控医疗机构应建立病历质量管理制度，对病历书写质量进行检查、评估与反馈。成立病历质量管理委员会，负责制定病历质量管理目标和考核标准，定期对病历质量进行检查和评价。科室应设立病历质量监控员，负责本科室病历质量的日常检查和督促。监控员应定期对本科室病历进行检查，发现问题及时向主管医师反馈，并向科室主任报告。医疗机构应定期组织病历质量检查，检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性以及诊断治疗的合理性等。检查结果应及时反馈给科室和相关人员，并纳入科室和个人的绩效考核。对病历质量存在严重问题的科室和个人，应进行重点监控和整改。对病历书写质量优秀的科室和个人，应给予表彰和奖励。病历保存与销毁门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构应当按照病历号顺序将病历妥善保存。借阅病历要严格遵守借阅制度，按期归还。过期病历应及时移交病案室统一保存。对于保存期满的病历，医疗机构应按照国家档案管理的有关规定进行销毁。销毁病历时，应登记造册，经医疗机构主要负责人批准后，由两人以上监销，并在销毁清册上签名。电子病历管理电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。医疗机构应用电子病历系统必须具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力；不同操作人员的操作权限有明确区分。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医疗机构应建立电子病历数据备份制度，定期对电子病历数据进行备份，并妥善保存备份数据。备份数据应存储在安全可靠的存储介质中，防止数据丢失和损坏。发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。罚则医务人员违反本规定，有下列情形之一的，由医疗机构给予批评教育、警告处分；情节严重的，依法给予行政处分或者纪律处分：未按照本规定书写病历的；未按照规定保管、借阅、复制病历的；泄露患者隐私的；涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历的。医疗机构违反本规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分