内科学总论体格检查要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论体格检查要点课件01前言前言作为从业十余年的内科护理工作者，我始终记得刚入职时带教老师说的那句话：“听诊器是医生的第二双眼睛，但对护士而言，体格检查是我们与患者建立连接的第一扇窗。”这句话像一颗种子，在临床实践中不断发芽——无论医学影像技术如何进步，电子设备如何精准，最基础的视、触、叩、听，永远是守护患者健康的第一道防线。曾有位年轻同事问我：“现在有CT、血气分析，体格检查是不是有点‘过时’了？”我带她去看了一位主诉“胸闷”的老年患者。患者家属反复强调“可能是心脏病”，但我在查体时发现，其胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼气相明显延长——这明明是典型的慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重表现。后来血气分析和肺功能检查印证了我的判断。那一刻，我更深刻地理解：体格检查不仅是技能，更是对患者整体状态的“现场解码”，它能在第一时间捕捉到机器无法替代的动态信息，比如患者呼吸时的痛苦表情、触诊肝脾时的肌肉紧张度、叩诊肾区时的皱眉反应……这些细节，是连接疾病表象与本质的桥梁。前言今天，我们就通过一个真实病例，从护理视角梳理内科学总论中体格检查的核心要点，希望能让大家在临床中更“会看、会摸、会听”，让每一次查体都成为守护患者的“精准对话”。02病例介绍病例介绍2023年10月，我们科收治了72岁的王伯。他由家属搀扶入院，主诉“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”。家属说，王伯有30年吸烟史，每天1包，近5年爬2层楼就喘，最近3天因受凉后咳嗽频繁，痰变稠黄，夜里平躺就憋得慌，只能半坐着睡。01初见王伯时，他呼吸急促，频率28次/分，口唇轻度发绀，鼻翼扇动，说话断断续续：“护士……我……我这口气……上不来……”他的颈静脉在半卧位时充盈明显，双下肢轻度水肿。这些初步观察让我警觉：这不是普通的“咳嗽加重”，可能涉及呼吸、循环多系统问题。02收入院后，我们立即为他测量生命体征：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg；指脉氧（未吸氧）85%。医生开具了血气分析、胸部CT、血常规和肺功能检查，但在等待检查结果的20分钟里，我和责任护士完成了系统的体格检查——这20分钟的“现场评估”，为后续抢救赢得了关键时间。0303护理评估护理评估护理评估是体格检查的核心环节，需要从“整体-系统-局部”三个维度展开。对王伯的评估，我们遵循了“视、触、叩、听”四步法，结合病史采集，最终形成了完整的评估数据库。健康史采集通过与王伯及家属沟通，我们明确了以下关键点：现病史：咳嗽、咳痰以冬季为重，每年持续3个月以上（符合COPD“慢性咳嗽咳痰”的诊断标准）；近3天气促加重，夜间不能平卧（提示可能出现右心功能不全）；痰量从每日20ml增至50ml，性状由白黏转为黄脓（提示细菌感染）。既往史：有“高血压”病史5年，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史。生活习惯：吸烟30年×20支/日，已戒2年（但气道损伤不可逆）；居住环境潮湿，冬季用煤炉取暖（可能接触有害颗粒）。身体评估（重点系统）呼吸系统1视诊：胸廓呈桶状（前后径≈左右径），肋间隙增宽；呼吸运动以腹式为主，双侧呼吸动度减弱且不对称（左侧稍弱）；吸气时锁骨上窝、肋间隙轻度凹陷（三凹征）；唇甲发绀（末梢缺氧）。2触诊：双侧触觉语颤减弱（肺气肿导致肺泡含气量增加）；左侧胸廓扩张度小于右侧（可能与局部炎症或痰液阻塞有关）。3叩诊：双肺呈过清音（肺过度充气），肺下界下移（第6肋间→第7肋间），肝浊音界下移（肺气肿推挤膈肌）。4听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长（COPD典型体征）；左肺底可闻及细湿啰音（提示感染或肺不张），散在哮鸣音（气道痉挛）。身体评估（重点系统）循环系统视诊：颈静脉充盈（半卧位时超过锁骨上缘2cm），提示体循环淤血；双下肢胫前可凹性水肿（+）。触诊：肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹时颈静脉充盈更明显），提示右心功能不全；脉搏细速，节律齐。叩诊：心浊音界缩小（肺气肿导致心脏被肺组织覆盖）。听诊：心率112次/分，律齐，P2亢进（肺动脉高压），三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（右心室扩大导致瓣膜相对性关闭不全）。身体评估（重点系统）其他系统神经系统：神志清楚，对答切题，但注意力不集中（轻度缺氧影响脑功能）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。腹部：腹软，无压痛反跳痛；肝肋下2cm，质软，边缘钝（淤血性肝大）。辅助检查验证血气分析：pH7.35（正常低限），PaO₂58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），PaCO₂52mmHg（二氧化碳潴留）；血常规：WBC12.5×10⁹/L，中性粒细胞82%（细菌感染）；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，左肺下叶可见斑片状高密度影（感染灶）；肺功能：FEV1/FVC58%（中重度阻塞性通气功能障碍）。心理社会评估王伯反复说：“拖累孩子了……这病是不是好不了？”家属则焦虑地询问：“会不会转成肺心病？”评估显示，患者存在明显的焦虑情绪（SAS评分52分），家庭支持系统良好但缺乏疾病认知。04护理诊断护理诊断潜在并发症：肺性脑病、呼吸衰竭、右心衰竭（依据：PaCO₂52mmHg，颈静脉充盈，下肢水肿）。05焦虑：与健康状况恶化、疾病知识缺乏有关（依据：SAS评分52分，反复表达担忧）。06清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关（依据：黄脓痰不易咳出，左肺底湿啰音）。03活动无耐力：与缺氧、心输出量减少有关（依据：爬2层楼即气促，心率112次/分）。04基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题（优先级从高到低）：01气体交换受损：与肺泡通气/血流比例失调、气道阻塞有关（依据：PaO₂58mmHg，发绀，气促）。0205护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现。针对王伯的情况，我们制定了“3天内目标”和“住院期间目标”，并匹配了针对性措施。气体交换受损目标：3天内指脉氧维持在90%以上，血气分析PaO₂≥60mmHg，患者自述气促减轻。措施：氧疗管理：采用持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（COPD患者依赖低氧驱动呼吸）；每2小时观察氧疗效果，记录指脉氧变化。体位干预：协助取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力降低膈肌位置，增加肺容量；背后垫软枕，减轻背部压力。呼吸训练：指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩成“吹哨”状缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每天3次，每次10分钟，改善肺泡通气。清理呼吸道无效目标：2天内痰液变稀易咳出，听诊湿啰音减少，每日痰量≤30ml。措施：湿化气道：雾化吸入生理盐水+布地奈德+乙酰半胱氨酸（每次15分钟，每日2次），稀释痰液；雾化后协助拍背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击，避开脊柱和肩胛骨，每次5-10分钟）。咳嗽指导：教患者“有效咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，用力从胸腔深处咳嗽（而非浅咳），必要时按压上腹部辅助用力。补液支持：每日饮水量1500-2000ml（心功能允许时），静脉补液维持痰液稀释（但需监测尿量，避免加重心衰）。活动无耐力目标：住院期间能独立完成床旁如厕（30米内），活动后心率≤100次/分，气促评分（mMRC）从3级降至2级。措施：活动分级：急性期以卧床休息为主，协助洗漱、进食；病情缓解后，每日增加1次床边坐立（5分钟）→扶床行走（10步）→室内慢走（20米），循序渐进。营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鱼肉、鸡蛋羹、蔬菜泥），避免产气食物（豆类、碳酸饮料），减少膈肌上抬对呼吸的影响。焦虑目标：1天内患者能表达主要担忧，3天内SAS评分降至45分以下。措施：情感支持：主动倾听王伯的诉说，不打断，适时回应“我理解您现在很难受”“我们一起想办法”；介绍成功病例（如同病房COPD控制良好的患者），增强信心。知识简化：用图片和通俗语言解释“为什么要低流量吸氧”“咳嗽对排痰的好处”，避免专业术语，让他“听得懂、记得住”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD急性加重期最危险的并发症是肺性脑病和呼吸衰竭，而右心衰竭可能进一步加重病情。我们通过“重点观察-快速反应”机制，将风险降到最低。肺性脑病观察要点：早期：睡眠昼夜颠倒（白天嗜睡、夜间兴奋）、头痛、烦躁；进展期：意识模糊、谵妄、扑翼样震颤（让患者双手平举，手背向下，观察是否出现快速、无规律的震颤）；关键指标：血气分析PaCO₂持续升高（>70mmHg），pH<7.30。护理措施：一旦发现意识改变，立即通知医生，准备无创呼吸机（BiPAP模式）；避免使用镇静剂（可能抑制呼吸）；约束带保护（防坠床），但需向家属解释必要性，避免误解。呼吸衰竭观察要点：01呼吸频率>30次/分或<8次/分（中枢抑制）；02发绀加重（唇甲呈青紫色）；03指脉氧持续<85%（经氧疗无改善）。04护理措施：05保持气道通畅（必要时吸痰）；06调节氧流量（但COPD患者不超过3L/min）；07准备气管插管用物（喉镜、导管、呼吸囊），并向家属说明可能的抢救措施。08右心衰竭观察要点：1颈静脉充盈程度（每日同一时间、同一体位测量）；2下肢水肿进展（用记号笔标记水肿范围，每日对比）；324小时尿量（<1000ml提示水钠潴留加重）；4肝脏大小（触诊肝下缘是否较前下移）。5护理措施：6限制钠盐摄入（<3g/日）；7遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），注意监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）；8记录出入量（精确到10ml），每日晨起空腹称重（体重增加>1kg/日提示水潴留）。907健康教育健康教育出院前3天，我们为王伯和家属制定了“个体化健康手册”，重点围绕“自我监测-用药管理-生活方式”三方面，用“提问-示范-反馈”模式确保掌握。自我监测要点“三看”：看痰液（颜色、量，黄脓痰提示感染，需及时就诊）、看下肢（水肿是否加重）、看指脉氧（家用指脉仪，<90%需吸氧并就医）；“三记”：记录每日活动量（如“今天走了100米，没喘”）、记录服药情况、记录不适症状（出现新的胸痛、意识模糊立即就诊）。用药指导01吸入剂使用：演示“一摇二呼三深吸四屏气”（沙丁胺醇、噻托溴铵），强调用后漱口（防口腔真菌感染）；02抗生素规范：“吃够疗程，不自行停药”（王伯此次用莫西沙星7天，需完成）；03利尿剂注意：“上午吃，避免夜间多尿影响睡眠；出现腿软、乏力及时说”（可能低血钾）。生活方式调整戒烟：明确告知“即使已戒2年，继续坚持能延缓肺功能下降”；环境：保持室内湿度50-60%（用湿度计），避免粉尘、冷空气刺激（冬季戴棉质口罩）；运动：推荐“每日15分钟缩唇呼吸+10分钟慢走”，以“不喘、不咳”为度；疫苗：每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗（降低感染风险）。0304020108总结总结回顾王伯的治疗过程，从入院时的气促发绀，到出院时能慢走50米、指脉氧稳定在92%以上，体格检查贯穿了全程——它不仅是入院时的“初次解码”，更是病情变化时的“动态监测”：当王伯某天夜间突然烦躁，我们通过触诊发现他双手细颤（扑翼样震颤），结合血气分析（PaCO₂72mmHg），及时启动无创通气，避免了肺性脑病的发生；当他的下肢水肿在利尿剂使用后消退不明显，我们通过每日测量颈静脉充盈度和体重，调整了补液方案。这