消化内科核心疾病弥散性血管内凝血护理与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病弥散性血管内凝血护理与消化课件01前言前言记得去年深秋的一个夜班，急诊科推送来一位58岁的肝硬化患者，家属举着一叠检查单，手都在抖：“医生，他吐了半盆血，现在身上都是青斑……”我接过病历的瞬间，看到凝血功能报告里APTT（活化部分凝血活酶时间）89秒（正常25-37秒）、D-二聚体12.6μg/mL（正常＜0.5），心里一紧——这大概率是弥散性血管内凝血（DIC）。在消化内科，DIC并不少见，但却是最棘手的“隐形杀手”。它常继发于重症胰腺炎、肝硬化失代偿期、暴发性肝炎或消化道大出血等疾病，本质是凝血与抗凝失衡引发的微血栓形成和广泛性出血。我曾见过患者从“只是黑便”到“全身瘀斑、穿刺点渗血不止”仅用了4小时；也经历过家属哭着问：“好好的怎么就止不住血了？”这些场景让我深刻意识到：消化内科的DIC护理，不仅要“快”，更要“细”——快在识别早期迹象，细在每一次皮肤观察、每一滴尿量记录、每一句与患者的沟通。02病例介绍病例介绍就从去年那位肝硬化患者说起吧。患者张某，男，58岁，有乙肝肝硬化病史10年，2个月前因食管胃底静脉曲张破裂出血行TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）。1周前受凉后出现发热、腹痛，自服“退烧药”（具体不详），3天前开始排黑便，每日2-3次，量约100-200g。入院当天晨6点突发呕血，为暗红色血液约400mL，伴头晕、心慌，家属急送我院。入院时查体：T38.5℃，P120次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；意识模糊，面色苍白，全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑，以双下肢为甚；巩膜轻度黄染，口腔黏膜可见血疱；腹膨隆，脾肋下3cm，移动性浊音（+）；双下肢中度水肿。病例介绍实验室检查：Hb72g/L（正常120-160g/L），PLT（血小板）32×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；PT（凝血酶原时间）24秒（正常11-14秒），APTT89秒，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体12.6μg/mL；肝功能：总胆红素58μmol/L，白蛋白28g/L；腹部CT提示肝硬化、脾大、腹腔积液，食管胃底静脉曲张。结合病史、临床表现及实验室检查，诊断为：乙肝肝硬化（失代偿期）、食管胃底静脉曲张破裂出血、DIC（消耗性低凝期）、腹腔感染。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我一边配合医生建立静脉通路，一边快速梳理评估要点：健康史与诱因评估患者有肝硬化基础病，TIPS术后虽降低了门脉压力，但近期感染（发热、腹痛）可能激活炎症因子，诱发内皮损伤；自行服用退烧药（可能为非甾体类）加重了胃黏膜损伤，导致消化道出血——出血本身释放的组织因子又进一步激活凝血系统，形成“出血-凝血激活-更广泛出血”的恶性循环。身体状况评估（重点观察）出血表现：呕血、黑便（消化道出血）；皮肤瘀点瘀斑、口腔血疱（黏膜出血）；穿刺点渗血（静脉穿刺后按压5分钟仍有渗血）。01微循环障碍：血压偏低（90/55mmHg）、心率快（120次/分）、四肢湿冷（足背动脉搏动弱），提示有效循环血量不足。02器官功能损伤：意识模糊（可能脑灌注不足）、尿量30mL/h（正常≥0.5mL/kg/h，患者体重约70kg，应≥35mL/h），提示肾灌注不足；腹胀、肠鸣音弱（可能肠黏膜缺血）。03心理社会状况评估患者意识模糊时仍反复呢喃“别告诉孩子”，家属（妻子）握着他的手哭：“都怪我没劝他早点来医院……”。可见患者因长期患病经济压力大，存在“怕拖累家人”的心理；家属则因病情急转直下产生强烈自责和恐惧。04护理诊断护理诊断基于评估，我列出了以下核心护理诊断：有出血加重的风险：与DIC导致的凝血因子消耗、血小板减少有关（依据：PLT32×10⁹/L，FIB1.2g/L，现有呕血、皮肤瘀斑）。组织灌注无效（外周、肾、脑）：与微循环血栓形成、失血导致有效循环血量减少有关（依据：BP90/55mmHg，尿量30mL/h，意识模糊）。体温过高：与腹腔感染有关（依据：T38.5℃，腹痛、白细胞升高）。焦虑/恐惧（家属）：与病情危重、治疗预后不确定有关（依据：家属哭泣、反复询问“还能救吗”）。潜在并发症：多器官功能衰竭（MOF）：与微血栓导致器官缺血、出血有关（DIC进展的高风险）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对张某，我们的首要目标是：24小时内控制活动性出血，48小时内凝血指标（PLT、FIB、D-二聚体）趋于稳定，72小时内尿量≥40mL/h，意识转清；同时缓解家属焦虑，降低MOF风险。出血控制：“分秒必争”的细节管理监测与记录：每15分钟观察呕血、黑便的量、颜色（如转为鲜红色提示活动性出血）；每2小时记录皮肤瘀斑范围（用记号笔标记边界）；静脉穿刺后按压10分钟以上，观察是否渗血。用药护理：遵医嘱输注新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）、冷沉淀（补充纤维蛋白原）、血小板（PLT＜50×10⁹/L且有出血时）。输注时注意：血浆需37℃水浴融化，15分钟内开始输注；血小板需轻柔摇晃，20分钟内输完（避免聚集）。消化道保护：患者呕血后禁食，予冰盐水+去甲肾上腺素胃管灌注（收缩胃黏膜血管）；每日口腔护理2次（用生理盐水棉球，避免牙刷损伤黏膜）。改善组织灌注：“从细节到整体”的干预液体复苏：先快速输注晶体液（0.9%氯化钠）1000mL，后根据中心静脉压（CVP）调整（目标CVP8-12cmH₂O）；同时输注红细胞悬液纠正贫血（目标Hb＞80g/L）。01体位与保暖：取平卧位，下肢抬高15（促进回心血量）；用毛毯保暖（避免低温加重凝血障碍），禁用热水袋（防止皮肤烫伤出血）。01器官功能监测：每小时记录尿量（必要时留置导尿），观察尿色（如酱油色提示溶血）；每2小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（是否等大等圆）；听诊肠鸣音（每30分钟1次，减弱提示肠缺血）。01控制感染与体温：“精准与温和”的结合抗感染：遵医嘱抽取血培养、腹腔积液培养后，予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。观察用药后3天体温变化（目标48小时内降至38℃以下）。物理降温：体温38.5℃以上时，予温水擦浴（避开瘀斑部位），冰袋置于颈部、腋窝（避免直接接触皮肤）；禁用酒精擦浴（刺激皮肤）。心理支持：“比药物更温暖”的护理患者：意识转清后，握住他的手说：“张叔，您现在的情况我们都在盯着，出血已经慢慢止住了，别担心。”（用简单语言传递安全感）。家属：单独沟通时说：“阿姨，您别自责，我们理解您一直照顾他很辛苦。现在最重要的是配合治疗，我们一起想办法。”（先共情，再引导）。每天固定时间（如下午4点）告知病情进展（“今天血小板升到45了，尿量也多了”），减少家属的不确定性。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DIC最凶险的并发症是多器官功能衰竭，而消化内科患者还可能合并肝性脑病、腹腔感染加重等。我们的观察重点是：急性肾损伤（AKI）表现为尿量＜0.5mL/kg/h持续6小时，血肌酐升高。护理上需严格记录24小时出入量，限制液体入量（前一日尿量+500mL），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。肝性脑病肝硬化患者因DIC导致肝血流减少，易诱发肝性脑病（表现为性格改变、计算力下降、扑翼样震颤）。需监测血氨，限制蛋白摄入（每日＜40g），保持大便通畅（乳果糖口服酸化肠道）。呼吸窘迫综合征（ARDS）微血栓累及肺血管时，患者会出现呼吸急促（＞30次/分）、血氧饱和度下降（＜90%）。需监测血气分析，协助医生行机械通气，保持气道湿化（雾化吸入生理盐水）。张某入院第3天，曾出现尿量骤降至20mL/h，血肌酐从85μmol/L升至132μmol/L。我们立即报告医生，调整补液速度，予小剂量多巴胺（2μg/kg/min）改善肾灌注，4小时后尿量回升至45mL/h，肌酐逐渐下降。07健康教育健康教育患者病情稳定（PLT82×10⁹/L，FIB2.1g/L，D-二聚体3.2μg/mL）准备出院时，健康教育必须“个体化、可操作”。疾病知识：打破“误区”告知DIC的诱因（感染、出血、不当用药），强调“小问题别硬扛”（如发热、黑便需24小时内就诊）。解释抗凝治疗（如低分子肝素）的必要性：“不是‘越抗凝越出血’，而是阻止微血栓继续消耗凝血因子。”自我监测：“手把手教”出血迹象：观察皮肤是否有新瘀斑、刷牙是否出血、大便颜色（黑色或红色）。药物记录：列出所有用药（包括抗凝药、保肝药），注明剂量、时间，避免自行停药或加药（如非甾体类抗炎药）。饮食指导：“消化内科的重点”肝硬化患者需“软食、低脂、适量蛋白”：避免坚果、油炸食品（防食管静脉曲张破裂）；每日蛋白40-50g（鸡蛋1个、瘦肉50g），血氨高时暂时减少；腹水患者限盐（每日＜2g）。推荐食谱：小米粥、蒸蛋羹、豆腐脑，蔬菜选嫩叶菜（菠菜煮软去渣）。复诊计划：“明确时间节点”出院后1周复查血常规、凝血功能（PLT、FIB、D-二聚体）；2周复查肝功能、腹部B超。强调“这些指标比症状更敏感，即使没不舒服也要按时来”。张某出院时，他妻子拉着我的手说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们连怎么吃、怎么观察出血都教得这么细，真是我们的‘救命绳’。”这句话让我更深刻体会到：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的语言，把“专业”变成“日常”。08总结总结从张某的护理中，我总结出消化内科DIC护理的“三个关键”：一是“早识别”：肝硬化患者出现感染、出血时，要警惕DIC的可能，动态监测PLT、FIB、D-二聚体（每6-12小时复查）；二是“细观察”：皮肤瘀斑的变化、尿量的增减、意识的细微改变，都是病情转归的“信号灯”；三是“暖支持”：DIC患者和家属承受着身体与心理的双重打击，一