内科学总论系膜毛细血管性肾小球病诊疗课件

内科学总论系膜毛细血管性肾小球病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在肾内科工作十余年的护士，我始终记得带教老师说过：“肾脏疾病像面镜子，照见的不仅是器官的损伤，更是患者整个生活的颠覆。”系膜毛细血管性肾小球病（MembranoproliferativeGlomerulonephritis，MCGN）便是这样一种让医生和患者都“揪心”的疾病——它起病隐匿，病理复杂，既可能是原发性肾小球病，也可能继发于感染、自身免疫病或肿瘤；它进展缓慢却破坏力强，约50%的患者在10年内会进展为终末期肾病。这些年，我参与过数十例MCGN患者的护理，见过年轻大学生因晨起眼睑水肿被确诊，见过中年父亲因“高血压控制不好”最终肾穿确诊，也见过老年患者因反复感染诱发疾病。他们的共性是：初诊时多因“蛋白尿”“血尿”或“水肿”就诊，却在肾穿病理报告上看到“系膜细胞增生、毛细血管袢双轨征”等专业术语时，眼神里满是迷茫与无助。前言护理这类患者，远不止监测尿量、记录血压这么简单。我们需要像“拆盲盒”一样，逐层剥开疾病的表象，从病理机制理解症状，从患者需求设计护理方案，从细微变化预警并发症。今天，我想用一个真实病例串起MCGN的护理全程，和大家分享这些年的经验与感悟。02病例介绍病例介绍去年春天，我接诊了42岁的李女士。她是社区小学的数学老师，性格开朗，却在就诊时眉头紧蹙：“护士，我这腿肿了快3个月，开始以为是站久了，可最近尿里泡沫越来越多，眼皮也肿了，血压还高到160/100mmHg……”追问病史，李女士既往体健，无高血压、糖尿病史，3个月前曾有一次“感冒”，自服感冒药后好转；家族中无肾病遗传史。门诊查尿常规：蛋白（+++），潜血（++）；24小时尿蛋白定量3.8g（正常值＜0.15g）；血生化：白蛋白28g/L（正常值35-50g/L），血肌酐132μmol/L（正常值44-133μmol/L），补体C30.4g/L（正常值0.8-1.6g/L）；肾脏超声提示双肾体积正常，皮质回声增强。病例介绍为明确诊断，李女士接受了肾穿刺活检。病理报告如预期——光镜下见系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入毛细血管壁，形成“双轨征”；免疫荧光显示IgG、C3沿毛细血管壁和系膜区颗粒状沉积；电镜下可见电子致密物沉积于内皮下（Ⅰ型MCGN）。结合临床，确诊为原发性Ⅰ型系膜毛细血管性肾小球病。入院时，李女士双下肢凹陷性水肿（胫前按压后3秒回弹），腹围88cm（入院前1周82cm），主诉“乏力、食欲差，晚上躺不平，得垫高枕头”。她反复问：“这病能治好吗？会不会尿毒症？我还能回去上课吗？”那一刻，我知道护理的起点不仅是“消肿”，更是“消虑”。03护理评估护理评估面对李女士这样的MCGN患者，系统的护理评估是制定方案的基石。我们从“生物-心理-社会”三层面展开：健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键线索：①起病诱因：上呼吸道感染（可能为触发因素）；②症状进展：水肿从下肢蔓延至眼睑，尿蛋白逐渐增加，提示病情活动；③治疗依从性：未规律监测血压，自行停药（感冒时服用布洛芬3天）；④家族史：无肾病、糖尿病等遗传倾向。身体状况评估03尿液观察：尿色深黄，泡沫多（静置10分钟未消散），24小时尿量约1200ml（正常范围，但需结合入量评估）。02水肿程度：双下肢（胫前至膝关节）、眼睑凹陷性水肿，腹围88cm（有腹腔积液可能），体重较入院前1周增加3kg（提示水钠潴留）。01生命体征：血压158/96mmHg（非同日3次测量均＞140/90mmHg），心率88次/分，呼吸20次/分（平卧位无气促，半卧位更舒适）。04其他系统：双肺底可闻及细湿啰音（提示肺淤血），肠鸣音减弱（腹腔积液可能影响肠道蠕动），皮肤弹性差（低白蛋白血症导致组织间隙水分滞留）。心理社会评估李女士是家庭经济支柱（丈夫打零工，孩子读高中），患病后因无法上课焦虑收入；对“肾穿刺”“激素治疗”等术语恐惧，担心药物副作用（如“变胖”“免疫力下降”）；家属虽支持，但缺乏疾病认知，常追问“能不能吃中药”“是不是吃盐多了才水肿”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：体液过多与肾小球滤过率下降、低白蛋白血症导致水钠潴留有关：依据为双下肢及眼睑水肿、腹围增加、体重上升。营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关：依据为血清白蛋白28g/L、24小时尿蛋白3.8g、主诉“吃不下饭”。潜在并发症：急性肾损伤、高血压危象、血栓栓塞与病情活动、低白蛋白血症、血液高凝状态有关：依据为血肌酐升高（132μmol/L）、血压控制不佳、白蛋白＜30g/L（血栓高危）。焦虑与疾病预后不确定、角色功能改变（无法上课）有关：依据为反复询问“能治好吗”“还能工作吗”、睡眠差（每晚仅睡3-4小时）。护理诊断知识缺乏：缺乏疾病管理、用药及饮食相关知识与未系统接触肾病教育有关：依据为家属询问“能不能吃中药”“是不是要禁盐”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。我们为李女士设定了2周内的短期目标（如水肿减轻、白蛋白上升）和3个月的长期目标（如尿蛋白下降、血压达标、心理状态平稳），并围绕目标设计个性化措施。针对“体液过多”目标：1周内体重下降2kg，腹围≤85cm，下肢水肿程度减轻（按压回弹时间＜2秒）。措施：限水限钠：与患者共同制定“每日入量=前1日尿量+500ml”（李女士尿量约1200ml，故入量控制在1700ml内）；盐摄入＜3g/日（用限盐勺，避免腌制品、酱油）。体位管理：指导半卧位（抬高下肢30），减轻肺淤血和下肢水肿；避免长时间站立（每30分钟活动下肢）。用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg口服bid，监测尿量（＞1500ml/日提示有效）、血钾（预防低血钾，建议每日吃1根香蕉或100g橙子）；观察有无耳鸣、听力下降（呋塞米耳毒性）。针对“体液过多”动态监测：每日晨起空腹测体重（穿同样衣物）、量腹围，记录于表格贴在床头，让患者直观看到变化（李女士第3天体重减1kg，她兴奋地说：“腿好像没那么沉了！”）。针对“营养失调”目标：2周内血清白蛋白≥32g/L，食欲改善（每日进食量从2两饭增至3两）。措施：优质蛋白饮食：按0.8-1.0g/kg/日（李女士60kg，即48-60g/日），以鸡蛋（1个约6g）、牛奶（250ml约7g）、瘦肉（50g约9g）为主，避免豆类等植物蛋白（非必需氨基酸多，增加肾脏负担）。增进食欲：烹饪时用柠檬汁、番茄调味替代盐；少量多餐（每日5-6餐）；餐前30分钟散步10分钟促进胃肠蠕动。静脉补充：低白蛋白血症严重时（＜25g/L）遵医嘱输注人血白蛋白，输注后30分钟予呋塞米（促进水分排出，避免加重水肿）。李女士入院第5天输注白蛋白后，尿量增至1800ml/日，腹围减至86cm。针对“潜在并发症”目标：住院期间不发生急性肾损伤（血肌酐≤133μmol/L）、血压＜140/90mmHg、无血栓（如下肢肿胀不对称、胸痛）。措施：急性肾损伤预防：监测血肌酐、尿素氮变化（每3日复查）；避免使用肾毒性药物（如布洛芬、氨基糖苷类抗生素），李女士入院后停用所有非必要药物。高血压管理：指导每日固定时间（晨起、下午4点）测血压并记录；遵医嘱予贝那普利10mgqd（ACEI类，降尿蛋白、保护肾脏），观察有无干咳（副作用）；血压＞160/100mmHg时及时报告医生。针对“潜在并发症”血栓预防：低白蛋白血症（＜30g/L）时，指导穿弹力袜、床上做踝泵运动（每日3次，每次10分钟）；监测D-二聚体（李女士入院时D-二聚体0.8μg/ml，正常值＜0.5μg/ml），遵医嘱予低分子肝素4000U皮下注射qd，观察注射部位有无瘀斑。针对“焦虑”目标：1周内焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度）。措施：认知干预：用“画图法”解释MCGN病理（系膜细胞增生如何“堵”住肾小球），用“对比图”展示规范治疗的患者预后（如尿蛋白控制后肾功能稳定5年以上）；请治疗效果好的老患者分享经验（李女士听了一位教师患者“规律服药3年，现在正常上课”的故事后，明显放松）。情绪支持：每天晨晚间护理时留5分钟倾听（她倾诉“怕耽误学生考试”，我回应“您先把自己照顾好，学生们等您回来”）；教她正念呼吸（睡前用“4-7-8呼吸法”：吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），李女士反馈“现在能睡5-6小时了”。家庭参与：组织家属座谈会，教丈夫如何计算每日入量、制作低盐餐，让孩子给妈妈写鼓励卡片（“妈妈，我会好好复习，等您回家监考”），家庭支持是最好的“心理药”。针对“知识缺乏”目标：出院前能复述“限盐限水”“用药注意事项”“自我监测要点”。措施：个性化宣教：用“问答手册”解答常见问题（如“能不能吃豆腐？”→“可以少量吃，但优先选鸡蛋牛奶”；“激素要吃多久？”→“至少6-12个月，不能擅自停药”）。操作示范：教李女士用手机APP记录尿量（下载“肾友助手”）、用电子秤测体重；演示如何看尿蛋白试纸（尿液滴在试纸上，1分钟后对比颜色，颜色越深蛋白越多）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MCGN患者因长期蛋白尿、低白蛋白血症和免疫紊乱，易发生多种并发症，护理的关键是“早发现、早干预”。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量突然减少（＜400ml/日）、血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L或7日内升高≥1.5倍。李女士入院第4天尿量降至800ml/日，我们及时复查血肌酐（145μmol/L），考虑与血容量不足有关，调整利尿剂剂量并补充生理盐水后，尿量回升至1500ml/日。护理：严格记录出入量，避免脱水（如呕吐、腹泻时及时补液）；监测血电解质（尤其高钾血症，表现为乏力、心率减慢），李女士曾因吃大量橘子导致血钾5.2mmol/L（正常值3.5-5.0），立即指导暂停高钾食物并口服降钾树脂。高血压危象观察要点：血压突然升高＞180/120mmHg，伴头痛、视物模糊、心悸。李女士入院第2天因焦虑血压升至170/105mmHg，我们立即让她半卧位、吸氧（2L/min），含服卡托普利25mg，30分钟后血压降至150/95mmHg，并加强心理疏导。护理：避免情绪激动（如家属争吵时及时劝离病房）；指导缓慢改变体位（从卧位到站立需30秒），防止直立性低血压；备齐降压药（如乌拉地尔注射液）和抢救物品（如除颤仪）。血栓栓塞观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、胸痛（肺栓塞）、腹痛（肠系膜血栓）。李女士住院期间坚持踝泵运动，D-二聚体逐渐降至0.6μg/ml，未发生血栓。护理：避免在水肿下肢输液（增加血栓风险）；指导穿弹力袜时先抬高下肢10分钟再穿；低分子肝素注射后按压5分钟（避免皮下血肿）。感染观察要点：发热（＞37.3℃）、咳嗽、尿频尿急（MCGN患者因低白蛋白和激素治疗易感染）。李女士住院期间用泼尼松30mgqd（激素），我们指导她戴口罩、避免探视，每日用氯己定漱口液漱口，最终未发生感染。07健康教育健康教育出院前1天，李女士拉着我的手说：“护士，我现在不怕了，但怕回家后做不好。”健康教育的核心，就是把“医院护理”延伸到“家庭护理”，让患者成为自己的“第一责任人”。疾病知识教育用“三句话总结”：“您的病是肾小球系膜增生导致滤过功能异常，规范治疗能延缓肾功能恶化，但需要长期坚持。”强调肾穿的重要性（病理类型决定治疗方案），避免轻信“偏方”（如某患者曾因服用“中药粉”导致急性肾衰）。用药指导制作“用药卡片”：泼尼松：晨起顿服（减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制），需规律服用6-12个月，不可突然停药（会反跳加重病情）；注意观察有无胃痛（激素致溃疡），可同时服用奥美拉唑。贝那普利：每日1片，可能引起干咳（若无法耐受及时就诊）；监测血压（目标＜130/80mmHg）。低分子肝素：出院后继续注射2周（预防血栓），注射部位轮换（腹部脐周2cm外），出现瘀斑＞5cm及时联系医生。饮食管理STEP4STEP3STEP2STEP1发放“食物交换份手册”，教李女士用“拳头法”控制：优质蛋白：1个鸡蛋（1拳大小）+1袋牛奶（1拳）+1两瘦肉（1拳）=约30g蛋白（占每日需要量的60%）。盐：1啤酒盖（约3g）=每日上限，避免酱油（10ml酱油≈1.5g盐）、味精。水分：每日尿量+500ml（若尿量1500ml，入量2000ml，包括汤、粥、水果）。自我监测每月复查：血白蛋白、肾功能、补体C3（评估病情活动）。每周检查：尿蛋白试纸（若颜色加深至+++，及时就诊）。每日记录：体重（晨起空腹，同衣物）、血压（晨起、睡前