医院档案制度汇编

医院档案制度汇编一、总则（一）目的本制度汇编旨在规范医院档案管理工作，确保档案的完整、准确、系统和安全，便于档案的查阅、利用和保存，为医院的医疗、教学、科研、管理等各项工作提供有力支持。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工在工作中形成的各类档案。（三）档案定义医院档案是指医院在医疗、教学、科研、管理等活动中直接形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。（四）管理原则1.集中统一管理原则：医院档案实行集中统一管理，由医院档案管理部门负责档案的收集、整理、保管、鉴定、统计和利用等工作。2.真实性原则：确保档案内容真实、准确地反映医院各项工作的实际情况。3.完整性原则：全面收集医院在各个方面形成的档案，保证档案的齐全完整。4.保密性原则：严格遵守国家有关保密规定，确保档案信息不泄露。5.方便利用原则：建立科学合理的档案管理体系，便于档案的查阅和利用。二、档案管理部门及职责（一）档案管理部门设置医院设立专门的档案管理部门，配备相应的档案管理人员。（二）档案管理部门职责1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案管理制度并组织实施。2.负责医院各类档案的收集、整理、分类、编目、装订、上架等工作，确保档案的规范化管理。3.建立健全档案保管制度，做好档案的安全保管工作，定期对档案进行检查、核对，防止档案的损坏、丢失和泄密。4.负责档案的鉴定工作，按照规定的标准和程序，对档案进行价值鉴定，确定档案的保管期限，对失去保存价值的档案提出销毁意见。5.开展档案的统计工作，及时准确地统计档案的数量、种类、利用情况等，为医院档案管理决策提供依据。6.积极开发档案信息资源，为医院的医疗、教学、科研、管理等工作提供档案信息服务，编制档案检索工具和参考资料。7.组织开展档案业务培训和宣传工作，提高医院全体员工的档案意识和档案管理水平。8.负责与上级档案管理部门及其他相关单位的档案业务联系与交流。三、档案分类与编号（一）档案分类医院档案分为以下十大类：1.党群工作类：包括医院党组织、工会、共青团等组织的工作文件、会议记录、活动资料等。2.行政管理类：涵盖医院行政事务管理的各类文件、规章制度、会议纪要、工作计划与总结等。3.医疗管理类：涉及医疗质量管理、医疗技术管理、医疗安全管理等方面的文件、病历、医疗统计报表等。4.护理管理类：包含护理工作制度、护理质量控制、护理人员培训等相关文件和资料。5.教学科研类：有关医院教学计划、教学大纲、科研项目申报与管理、学术交流等方面的档案。6.人事管理类：人事档案、员工招聘、考核、晋升、奖惩等文件材料。7.财务管理类：财务预算、决算、会计凭证、财务报表等财务档案。8.设备物资管理类：设备采购、验收、维修、报废以及物资采购、库存管理等文件资料。9.基建后勤管理类：医院基本建设、后勤保障等方面的规划、设计、施工、维护等档案。10.患者医疗档案类：患者的病历、检查检验报告、治疗记录等医疗档案。（二）档案编号1.每类档案按照年度进行流水编号。例如，党群工作类档案编号为DQ[年份][流水号]，行政管理类档案编号为XZ[年份][流水号]，以此类推。2.患者医疗档案以患者唯一标识（如身份证号）进行编号，确保每份档案编号的唯一性。四、档案收集与整理（一）档案收集1.各科室、部门应明确专人负责档案的收集工作，按照档案管理部门的要求，定期将本科室、部门在工作中形成的各类档案收集齐全，移交档案管理部门。2.档案收集范围包括但不限于以下内容：上级部门下发的与医院工作相关的文件、通知、指示等。医院制定的各类规章制度、工作计划、总结、报告等。医疗活动中产生的病历、医嘱单、检查检验报告、手术记录等。教学、科研项目的申报书、研究报告、论文发表等材料。人事任免、考核、奖惩等文件。财务收支凭证、报表等。设备物资采购、维修、报废等资料。基建项目的规划、设计、施工图纸等。3.档案管理人员应定期对各科室、部门的档案收集情况进行检查和督促，确保档案收集工作的及时、完整。（二）档案整理1.档案管理部门收到各科室、部门移交的档案后，按照档案分类标准进行整理。2.整理工作包括对档案进行分类、排序、编目、装订等。分类：将收集到的档案按照预先确定的档案分类体系进行分类。排序：同一类档案按照时间顺序或重要程度进行排序。编目：编制档案目录，包括档案编号、题名、日期、保管期限等信息，以便于查找和利用。装订：对纸张较多、较厚的档案进行装订，确保档案的整齐、牢固。3.在整理过程中，应剔除重复、无效的档案材料，对破损、褪色的档案进行修复或复制，保证档案的质量。五、档案保管（一）保管场所1.医院应设立专门的档案库房，档案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害气体等条件。2.档案库房应配备必要的保管设备，如档案架、档案柜、温湿度计、空调、消防器材等。（二）保管要求1.档案应按照分类编号顺序上架存放，排列整齐，便于查找。2.对不同保管期限的档案应分别存放，便于管理和鉴定。3.定期对档案进行检查和清点，发现问题及时处理。如发现档案有损坏、丢失等情况，应及时报告并采取相应的补救措施。4.做好档案库房的温湿度控制，保持适宜的温湿度环境。一般温度控制在14℃24℃，相对湿度控制在45%60%。5.加强对档案库房的安全管理，严禁无关人员进入档案库房。档案管理人员离开库房时，应关好门窗，切断电源。六、档案鉴定与销毁（一）档案鉴定1.档案管理部门定期对已保管到期的档案进行鉴定。成立档案鉴定小组，由档案管理部门负责人、相关业务科室代表、档案管理人员等组成。2.鉴定小组根据档案的价值和保管期限，对档案进行逐卷审查，确定档案的存毁。鉴定工作应遵循全面的历史观点，从医院的实际需要出发，准确判定档案的价值。3.对仍有保存价值的档案，应重新确定保管期限；对失去保存价值的档案，应填写《档案销毁鉴定表》，详细注明档案的名称、编号、日期、数量、销毁理由等信息。（二）档案销毁1.经鉴定小组审核批准后，对失去保存价值的档案进行销毁。档案销毁应严格按照规定的程序进行，确保档案信息的安全。2.档案销毁时，应指定专人负责监销，监销人员应在销毁现场进行监督，确保销毁工作彻底、无误。3.销毁完毕后，监销人员应在《档案销毁清册》上签字确认，并将销毁情况报告档案管理部门负责人。4.《档案销毁鉴定表》、《档案销毁清册》等相关资料应妥善保存，以备查考。七、档案查阅与利用（一）查阅权限1.医院内部人员查阅档案，应填写《档案查阅申请表》，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等信息，经所在科室、部门负责人签字同意后，到档案管理部门查阅。2.涉及医院机密、重要档案的查阅，需经医院分管领导批准。3.外部单位或个人查阅医院档案，应持有单位介绍信或有效证件，填写《档案查阅申请表》，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等信息，经医院档案管理部门负责人审核，报医院分管领导批准后，方可查阅。（二）查阅要求1.查阅人员应在档案管理部门指定的地点查阅档案，查阅时应遵守档案管理制度，爱护档案，不得在档案上涂改、标记、污损、抽取、撤换、撕毁等。2.如需复印、拍照档案资料，应经档案管理部门负责人同意，并按照规定办理相关手续。复印、拍照的档案资料应妥善保管，不得用于非查阅目的。3.查阅人员查阅完毕后，应及时将档案归还档案管理部门，由档案管理人员进行核对、清点，确保档案的完整无损。（三）利用服务1.档案管理部门应积极主动地为医院各科室、部门及员工提供档案利用服务，根据查阅人员的需求，及时准确地提供档案资料。2.定期对档案利用情况进行统计分析，了解档案的利用需求和利用效果，为档案管理工作的改进提供依据。3.对于医院重大决策、重要活动、科研项目等需要利用档案的情况，档案管理部门应提前介入，提供针对性的档案信息服务。八、档案信息化管理（一）信息化建设目标建立医院档案信息化管理系统，实现档案的数字化存储、检索、利用和管理，提高档案管理工作的效率和质量，为医院的信息化建设提供有力支持。（二）档案数字化1.对医院现有纸质档案进行数字化扫描，将扫描后的电子文件按照档案分类编号进行存储，建立电子档案数据库。2.在数字化过程中，应保证电子文件的真实性、完整性和可读性，对扫描图像进行质量检测，确保图像清晰、完整。3.建立电子档案元数据管理系统，对电子档案的元数据进行采集、整理、存储和管理，元数据应包括文件题名、日期、来源、保管期限等信息，以便于电子档案的检索和利用。（三）信息化系统功能1.档案管理系统应具备档案录入、存储、检索、借阅、统计、鉴定、销毁等功能，实现档案管理工作的自动化流程。2.提供多种检索方式，如按档案编号、题名、日期、关键词等进行检索，方便用户快速准确地查找所需档案。3.具备权限管理功能，根据不同用户的角色和权限，设置相应的档案访问级别，确保档案信息的安全。4.能够对档案利用情况进行统计分析，生成各类统计报表，为档案管理决策提供数据支持。5.支持与医院其他信息系统的集成，实现档案信息的共享和交换。（四）数据安全与维护1.建立健全档案信息化系统的数据安全管理制度，采取数据备份、加密存储、访问控制、防火墙等安全措施，防止数据丢失、泄露和被篡改。2.定期对档案信息化系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。及