医院感染管理委员会职责说明书

医院感染管理委员会职责说明书医院感染管理委员会是医院感染预防与控制工作的核心决策与管理组织，肩负统筹全院感染防控体系建设、保障医疗质量安全的重要使命。其职责围绕感染管理全流程，从制度构建到实践落地，从风险监测到应急处置，形成闭环管理机制，为医患安全筑牢防线。一、组织架构与职能定位医院感染管理委员会由院长或分管医疗工作的副院长担任主任，成员涵盖医疗、护理、医院感染管理、临床检验、药学、后勤保障、设备管理、信息管理等部门负责人，必要时吸纳院感防控专家、临床学科骨干参与。委员会作为医院感染管理的最高决策机构，统筹协调全院感染防控资源，对感控工作的规划、制度、措施拥有最终决策权，确保感控工作与医院整体发展战略、医疗质量安全目标深度融合。二、核心职责范畴（一）制度体系建设与优化牵头制定、修订医院感染管理相关制度、流程、技术规范，确保内容符合《医院感染管理办法》《传染病防治法》等法律法规及国家感控标准（如WS系列标准）。重点覆盖感染监测、手卫生、消毒隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、职业暴露防护等领域，同时结合医院专科特点（如手术科室、重症医学科、血液透析室等）细化专项防控方案，保障制度的科学性与实操性。（二）感染监测与风险防控1.监测体系统筹：指导医院感染管理部门（感控科）制定全院感染监测计划，明确监测类型（如目标性监测、综合性监测）、监测对象（患者、医务人员、环境）及数据采集流程。定期审议监测数据，分析感染率、病原体分布、耐药菌传播等趋势，识别高风险环节（如侵入性操作、器械复用管理）。2.重点部门防控：针对手术室、重症监护室（ICU）、新生儿病房、血液透析中心等感染高风险科室，组织多部门联合评估（如建筑布局合理性、消毒设备有效性），制定“一科室一策”的防控策略，督导落实标准预防、无菌技术、环境清洁消毒等核心措施。（三）培训与能力建设制定全院感染防控培训计划，分层分类实施培训：对医务人员强化感染诊断、隔离技术、抗菌药物合理使用等技能；对后勤、保洁人员侧重环境消毒、医疗废物处置规范；对新入职人员开展感控准入培训。通过理论考核、情景模拟、现场实操等方式检验培训效果，将感控知识掌握度与技能水平纳入医务人员绩效考核。（四）突发感染事件应急管理牵头制定《医院感染暴发应急预案》，明确感染暴发的分级响应机制（如疑似暴发、确认暴发的处置流程）。当发生感染聚集性事件或暴发时，第一时间启动预案，组织专家研判事件性质、传播途径，协调医疗、检验、后勤等部门开展患者救治、病原学检测、环境消杀、密切接触者管理等工作，同步向卫生行政部门及疾控机构报告，配合开展流行病学调查。（五）多部门协作与资源整合建立跨部门协作机制，协调解决感控工作中的难点问题：与医务科、护理部协作，规范临床诊疗行为（如侵入性操作的感控管理）；与药学部联动，推进抗菌药物分级管理、耐药菌预警响应；与后勤保障部配合，优化医用织物洗涤、医疗废物转运、环境清洁消毒流程；与设备科、采购部沟通，审核消毒灭菌设备、防护用品的选型与质量，确保感控物资供应充足。（六）质量持续改进定期（每季度/半年）召开感控质量分析会，审议医院感染管理质量指标（如手卫生依从率、消毒灭菌合格率、感染率变化趋势），针对问题（如某科室导管相关血流感染率升高）组织根因分析，制定改进措施并跟踪验证效果。推动感控工作与医院评审、临床重点专科建设等工作联动，将感控质量纳入科室与个人的绩效考核体系。三、工作机制与实施要求（一）会议与决策机制定期召开委员会例会（每季度至少1次），审议感控工作计划、监测报告、制度修订方案等；遇感染暴发、重大疫情等突发事件，召开临时专题会议，快速决策并部署应急措施；决策事项形成会议纪要，明确责任部门、完成时限，由感控科跟踪督办。（二）信息报送与沟通感控科定期向委员会提交《医院感染管理季度报告》，内容包括感染监测数据、重点问题分析、改进措施落实情况；各成员部门（如临床科室、检验科）需及时向委员会反馈感控相关问题（如疑似感染暴发线索、感控措施执行难点），确保信息传递顺畅。（三）督导与协作实施委员会主任或授权副主任牵头，组织多部门开展联合督查（每月/季度），重点检查感控制度落实、重点部门防控、培训效果等；对督查发现的问题，以《整改通知书》形式明确整改要求，由责任部门限期反馈整改报告，委员会复核整改成效。四、履职保障与监督评价（一）资源保障医院为委员会履职提供必要支持：人力保障：确保感控科人员配置满足工作需求（如按床位数或诊疗量配备专职感控人员），支持委员会成员参加感控培训、学术交流；物力与经费保障：优先保障感控设备（如空气消毒机、生物安全柜）、防护用品、监测试剂的采购与更新，将感控工作经费纳入医院年度预算。（二）监督与考核医院绩效考核部门将委员会成员履职情况纳入个人年度考核，重点评价其在制度制定、部门协作、问题整改等方面的参与度与成效；委员会每年开展自我评估，分析职责履行中的不足，优化