处方档案管理制度

PAGE处方档案管理制度一、总则（一）目的为加强处方档案管理，规范处方书写、保存及使用流程，确保医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及处方开具、审核、调配、保管等工作的部门和人员。（三）相关法律法规及行业标准引用1.《中华人民共和国药品管理法》2.《处方管理办法》3.《医疗机构病历管理规定》4.其他相关医疗行业规范和标准二、处方档案管理职责分工（一）医疗管理部门1.负责制定和完善处方档案管理制度，并监督制度的执行情况。2.定期组织对处方档案管理工作的检查和评估，提出改进意见和建议。3.协调解决处方档案管理工作中出现的重大问题。（二）临床科室1.负责本科室处方的开具、审核和核对工作，确保处方内容准确、完整、合法。2.按照规定及时将本科室处方整理、装订后交至档案管理部门。3.配合档案管理部门做好处方档案的查阅、借阅等工作。（三）药剂科1.负责处方的调配、发药工作，对处方进行再次审核，确保调配准确无误。2.协助临床科室做好处方的整理和装订工作。3.提供有关处方管理的药学专业技术支持和咨询服务。（四）档案管理部门1.负责处方档案的集中统一管理，包括收集、整理、归档、存储、保管和查阅等工作。2.建立处方档案管理系统，实现处方档案的电子化管理，提高管理效率和查询便捷性。3.严格执行处方档案的保密制度，确保患者信息安全。三、处方开具管理（一）处方书写规范1.处方必须由注册的执业医师或执业助理医师开具，并在处方上签名或加盖专用签章。2.处方内容应包括患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。3.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文书写，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。4.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。5.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。6.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。7.中药饮片处方书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。8.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。9.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。（二）处方审核与核对1.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况。2.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。3.调配处方时，必须认真核对处方内容，确保调配的药品准确无误。核对人员应当对调配的药品品种、剂型、规格、数量、用法、用量等进行逐一核对，核对无误后方可签字确认。（三）处方开具流程1.医师在诊疗过程中，根据患者病情需要开具处方。2.医师开具处方后，应当交由所在科室的护士或其他指定人员进行初步审核，审核无误后交至药房。3.药房药师收到处方后，按照规定进行再次审核，审核通过后进行调配、发药。4.调配好的药品经核对人员核对无误后，发放给患者，并告知患者用药方法和注意事项四、处方档案整理与归档（一）处方整理1.临床科室应在每日诊疗工作结束后，及时对本科室开具的处方进行整理。2.整理处方时，应按照处方开具日期先后顺序排列，去除处方上的非必要附件，如病历复印件等。3.对于作废的处方，应在处方上加盖“作废”章，并单独整理存放。（二）处方装订1.整理后的处方应进行装订，装订成册的处方应牢固、整齐，便于保存和查阅。2.装订时，应使用专用的处方装订机或线绳，将处方左侧装订，确保处方正面平整，易于翻阅。3.每册处方应在首页填写处方册封面，包括科室名称、年度、月份、处方起止号码等信息。（三）处方归档1.装订成册的处方应及时交至档案管理部门进行归档。2.档案管理部门收到处方后，应按照科室、年度、月份等顺序进行分类存放，并建立相应的档案目录。3.对于电子处方，应按照规定进行数据备份，并存储在安全可靠的服务器或存储设备上，同时建立电子处方索引，便于查询和管理。五、处方档案存储与保管（一）存储方式1.处方档案应采用纸质档案与电子档案相结合的存储方式。纸质处方档案应存放在专门的档案柜中，按照档案管理要求进行分类存放。电子处方档案应存储在服务器或存储设备上，并定期进行数据备份，备份数据应异地存放。2.档案柜应具备防火、防潮、防虫、防盗等功能，确保处方档案的安全存储。（二）保管期限1.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。2.处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（三）安全管理1.档案管理部门应建立严格处方档案安全管理制度，明确档案管理人员的职责，加强对档案管理人员的安全培训，提高安全意识。2.严格限制非档案管理人员进入档案存储区域，确需进入的，应经档案管理部门负责人批准，并进行登记。3.定期对处方档案存储环境进行检查，确保档案存储安全。如发现安全隐患，应及时采取措施进行整改。4.加强对电子处方档案的安全管理，设置访问权限，防止数据泄露、篡改等情况发生。定期对电子处方档案进行病毒查杀和数据维护，确保数据的完整性和可用性。六、处方档案查阅与借阅管理（一）查阅管理1.本公司/组织内部人员因工作需要查阅处方档案的，应填写《处方档案查阅申请表》，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等信息，经所在部门负责人批准后，到档案管理部门查阅。2.档案管理部门应指定专人负责接待查阅人员，按照查阅申请表的要求提供相应的处方档案，并做好查阅记录。查阅记录应包括查阅日期、查阅人员姓名、所在部门、查阅目的、查阅处方档案的名称及数量等信息。3.查阅人员应在档案管理部门指定的查阅区域内查阅处方档案，不得擅自将处方档案带出查阅区域。查阅过程中，应爱护处方档案，不得在处方档案上涂改、标记、污损等。4.查阅结束后，查阅人员应及时将查阅的处方档案归还档案管理部门，由档案管理人员进行核对和签收。（二）借阅管理1.本公司/组织内部人员因工作需要借阅处方档案的，应填写《处方档案借阅申请表》，注明借阅目的、借阅范围、借阅时间等信息，经所在部门负责人和档案管理部门负责人批准后，方可借阅。2.借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限的，应提前办理续借手续。3.档案管理部门应向借阅人员提供必要的借阅指导，告知借阅人员借阅期间的注意事项。借阅人员应妥善保管借阅的处方档案，不得转借他人，不得擅自复制、摘录处方档案内容。4.借阅人员归还处方档案时，档案管理人员应认真核对处方档案的完整性和准确性，如发现处方档案有损坏、遗失等情况，应及时报告，并按照有关规定进行处理。七、处方档案保密管理（一）保密制度1.建立严格的处方档案保密制度，明确档案管理人员和涉及处方档案使用人员的保密职责，确保患者信息安全。2.对处方档案中涉及的患者个人信息、疾病诊断、用药情况等内容，应严格保密，不得泄露给无关人员。（二）人员管理1.加强对档案管理人员和涉及处方档案使用人员的保密教育，提高保密意识，签订保密承诺书，明确保密责任。2.对接触处方档案的人员进行定期审查，如发现有违反保密制度的行为，应及时进行处理。（三）技术措施1.采用加密技术对电子处方档案进行存储和传输，防止数据在传输过程中被窃取或篡改。2.在档案存储区域设置门禁系统和监控设备，限制无关人员进入，确保档案存储环境安全。八、处方档案信息化管理（一）系统建设1.建立完善的处方档案信息化管理系统，实现处方档案的电子化录入、存储、查询、统计分析等功能。2.系统应具备良好的兼容性和稳定性，能够与医院的HIS系统、LIS系统等进行数据对接，实现数据共享。（二）数据录入与维护1.临床科室和药房应按照规定及时将处方信息录入到信息化管理系统中，确保数据的准确性和完整性。2.档案管理部门应定期对系统中的处方档案数据进行维护，包括数据备份、数据清理、数据更新等工作，确保系统数据的安全可靠。（三）查询与统计分析1.授权人员可通过信息化管理系统查询处方档案信息，查询结果应按照规定进行显示和打印。2.系统应具备强大的统计分析功能，能够对处方档案数据进行分类统计、趋势分析等，为医院的医疗管理、药学服务等提供决策支持。九、监督与考核（一）监督检查1.医疗管理部门定期组织对处方档案管理工作的监督检查，检查内容包括处方开具质量、档案整理归档情况、存储保管情况、查阅借阅管理情况、保密制度执行情况等。2.监督检查可采用现场检查、查阅资料、问卷调查等方式进行，对发现的问题应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）考核评价1.建立处方档案管理工作考核评价机制，对各临床科室、药剂科、档案管理部门等相关部