档案室病历归档制度范本

PAGE档案室病历归档制度范本一、总则（一）目的为加强本公司/组织档案室病历归档工作的规范化、标准化管理，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性，提高医疗质量和管理水平，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织所属各医疗机构在医疗活动中形成的各种病历资料的归档管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历归档工作合法合规。2.真实完整原则：病历资料应如实反映医疗活动全过程，保证其完整性，不得擅自篡改、伪造或隐匿。3.及时准确原则：病历应在规定时间内及时归档，并保证归档信息的准确性。4.便于查阅原则：归档病历应分类科学、编号有序，便于快速检索和查阅。二、病历归档职责分工（一）临床科室1.负责本科室病历的书写、整理和初步审核，确保病历内容完整、准确、清晰。2.在患者出院或诊疗结束后规定时间内，将病历提交至科室指定的病历管理人员。3.协助病历管理人员做好病历的核对、补充等工作。（二）病历管理人员1.负责接收临床科室提交的病历，进行统一编号、排序和装订。2.对病历的完整性、规范性进行再次审核，发现问题及时反馈给临床科室进行整改。3.按照规定的分类方法和存储要求，将病历归档至档案室，并做好归档记录。4.负责病历的日常保管和维护，确保病历安全。（三）档案室管理人员1.负责档案室的整体规划和布局，确保病历存储环境符合要求。2.制定病历借阅、查阅制度，严格按照制度办理相关手续。3.定期对病历归档情况进行检查和统计分析，及时发现并解决存在的问题。4.负责病历的数字化管理工作，建立电子病历档案库，实现病历信息的快速检索和共享。（四）医疗质量管理部门1.对病历归档工作进行监督检查，定期评估病历质量和归档管理情况。2.将病历归档工作纳入医疗质量管理考核体系，对存在问题的科室和个人进行督促整改。3.分析病历归档过程中存在的问题，提出改进措施和建议，促进病历质量持续提升。三、病历归档范围（一）住院病历1.住院病案首页：包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息等。2.病程记录：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等。3.手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等各种知情同意书。4.检查检验报告：如血常规、生化检验、影像学检查报告等。5.医嘱单：长期医嘱单、临时医嘱单。6.护理记录：体温单、护理记录单等。7.出院记录（或死亡记录）：包括出院诊断、出院医嘱、出院小结等。（二）门诊病历1.门诊病历首页：患者基本信息、就诊信息等。2.门诊诊断、检查检验结果、治疗记录、处方等。（三）特殊诊疗病历1.急诊病历：包括急诊就诊记录、抢救记录等。2.重症医学科病历：患者入住重症医学科期间的各种诊疗记录。3.手术病历：手术记录、麻醉记录单、手术护理记录等。4.输血病历：输血申请单、输血记录等。5.特殊检查（如内镜检查、介入治疗等）病历：检查操作记录、术后随访记录等。四、病历书写规范与要求（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（二）住院病历书写规范1.住院病案首页：应按照卫生部统一制定的格式和要求填写，确保信息准确无误。2.病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，由经治医师书写。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写周期根据病情变化而定，一般每天至少记录一次。上级医师查房记录应当在查房后及时完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任医师（副主任医师）查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。会诊记录（含会诊意见）、转科记录、阶段小结、抢救记录等应按照相应的规范要求书写，明确记录时间、内容和相关人员签名。（三）门诊病历书写规范1.门诊病历首页应当简明扼要，记录患者姓名、性别、年龄、职业、过敏史等基本信息。2.门诊诊断应当明确、准确，注明诊断日期。对于复诊患者，应记录前次诊疗情况及本次就诊的主要症状、体征、检查结果和处理意见。3.检查检验结果应及时记录，并注明检查日期。4.治疗记录应详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法、疗程等。处方应符合相关规定，书写清晰、准确。五、病历整理与装订（一）病历整理1.临床科室在提交病历前，应按照病历书写规范对病历进行自查自纠，确保病历内容完整、顺序正确。重点检查病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等是否齐全，有无漏页、错页等情况。2.病历管理人员接收病历时，应再次核对病历内容，并按照以下顺序进行整理：住院病案首页、病程记录、手术同意书等知情同意书、检查检验报告、医嘱单、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。对于门诊病历，应按照首页、诊断、检查检验结果、治疗记录、处方的顺序整理。3.去除病历中的金属物（如订书钉、回形针等），防止损坏存储设备。对于纸张破损、字迹模糊的部分，应及时进行修补或复印补充。（二）病历装订1.病历应使用专用的病历夹或装订机进行装订，确保病历整齐、牢固，便于翻阅和保存。2.装订顺序应与整理顺序一致，病历夹封面应填写患者姓名、住院号、科室、出院日期等信息，便于识别和查找。3.对于页数较多的病历，可以采用分册装订的方式，但应在每册封面注明分册序号和总册数。六、病历归档流程（一）临床科室提交1.患者出院或诊疗结束后，临床科室应在规定时间内（一般为出院后3个工作日内）将整理好的病历提交至科室指定的病历管理人员。提交时应填写病历交接登记表，注明病历数量、患者姓名、住院号等信息，并双方签字确认。2.病历管理人员对接收的病历进行初步审核，检查病历的完整性和规范性。如发现问题，应及时与临床科室沟通，要求其在规定时间内进行整改。（二）病历编号与排序1.病历管理人员对审核通过的病历进行统一编号，编号应具有唯一性和连续性。编号方式可以采用住院号或其他便于识别的编码方式。2.按照病历整理顺序对病历进行排序，确保每份病历的位置固定，便于后续的归档和查阅。（三）病历装订与审核1.将排序后的病历进行装订，装订过程中应注意保持病历的整齐和牢固。装订完成后，再次对病历的完整性、规范性进行审核，重点检查病历首页信息是否准确、病程记录是否完整、签字是否齐全等。2.如发现装订后的病历仍存在问题，应及时返回临床科室进行修改，直至病历质量符合要求。（四）病历归档1.病历管理人员按照病历的类别和年份，将装订审核后的病历归档至档案室。档案室应设置专门的病历存储区域，按照不同的科室、年份、病历类型进行分类存放。2.在归档过程中，应建立病历归档台账，详细记录病历的归档日期、患者姓名、住院号、病历数量等信息，以便于查询和统计。3.对于电子病历，应按照相关规定进行存储和备份，确保电子病历的安全性和可访问性。同时，应建立电子病历索引，便于与纸质病历进行关联和查询。七、病历借阅与查阅（一）借阅制度1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历时，借阅人员应填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限、借阅病历范围等信息，并经所在科室负责人签字同意。2.申请表提交至档案室管理人员，档案室管理人员对申请进行审核，审核通过后办理借阅手续。借阅人员应在借阅登记表上签字确认，领取借阅的病历。3.病历借阅期限一般不得超过15个工作日，特殊情况需要延长借阅期限的，应提前向档案室管理人员说明原因，并办理延期手续。4.借阅人员应妥善保管借阅的病历，不得转借他人，不得擅自涂改、复印、拍照或损毁病历。如发现病历有损坏或丢失情况，应及时向档案室管理人员报告，并承担相应的责任。5.借阅人员归还病历时，档案室管理人员应认真核对病历数量和完整性，确认无误后在借阅登记表上注明归还日期，并将病历归档至原存放位置。（二）查阅制度1.本院医务人员因医疗工作需要查阅病历时，可直接到档案室查阅。查阅时应在档案室管理人员的陪同下进行，不得擅自将病历带出档案室。2.外单位人员因合作项目、学术交流等原因需要查阅病历时，应提前与本公司/组织相关部门联系，经同意后填写病历查阅申请表，并提交单位介绍信等相关证明材料。申请表经审核通过后，按照借阅制度办理查阅手续。3.查阅病历应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私信息。查阅人员如需复印病历资料，应按照相关规定办理复印手续，复印的病历资料应加盖档案室专用章。4.档案室管理人员应对查阅病历的情况进行记录，包括查阅日期、查阅人员姓名、查阅目的、查阅病历范围等信息，以备查询和统计。八、病历保管与维护（一）保管环境1.档案室应具备良好的防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历存储环境安全可靠。档案室温度应保持在14℃24℃之间，相对湿度应保持在45%60%之间。2.病历应存放在专用的病历架或档案柜中，按照分类和编号顺序排列整齐，并定期进行检查和整理，防止病历堆放混乱或丢失。3.档案室应配备必要的消毒设备，定期对存储环境进行消毒，防止细菌、霉菌等微生物滋生，影响病历质量。（二）保管期限1.住院病历的保管期限按照国家规定执行，一般不少于30年。门诊病历的保管期限一般为15年。2.对于涉及医疗纠纷、法律诉讼或其他特殊情况的病历，应按照相关法律法规的要求延长保管期限，直至纠纷或诉讼结束。3.在保管期限届满后，档案室管理人员应按照规定的程序对病历进行销毁处理。销毁前应进行登记造册，经相关部门负责人批准后，采用适当的方式进行销毁，并保留销毁记录。（三）病历维护1.定期对病历进行检查，查看病历是否有破损、褪色、字迹模糊等情况。如发现问题，应及时进行修补、复印或采取其他补救措施。2.随着医疗技术的发展和管理要求的提高，适时对病历归档制度和流程进行调整和完善，确保病历归档工作始终符合法律法规和行业标准的要求。3.加强对病历管理人员的培训，提高其业务水平和责任意识，确保病历保管和维护工作的质量。九、病历质量监控与考核（一）质量监控1.医疗质量管理部门定期对病历归档工作进行质量检查，检查内容包括病历书写质量、整理装订规范、归档流程执行情况等。2.采用随机抽查的方式，每月抽取一定数量的病历进行详细检查，并填写病历质量检查表。检查结果应及时反馈给相关科室和人员，要求其针对存在的问题进行整改。3.建立病历质量反馈机制，临床科室对检查中发现的问题应认真分析原因，制定整改措施，并在规定时间内将整改情况反馈给医疗质量管理部门。（二）考核制度1.将病历归档工作纳入医疗质量管理考核体系，对各临床科室和相关管理人员进行考核