卫生部病历档案管理制度

PAGE卫生部病历档案管理制度一、总则（一）目的为加强卫生部病历档案的管理，确保病历档案的完整性、准确性、安全性和可追溯性，提高医疗质量和医疗服务水平，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生部直属及下属各级医疗卫生机构（以下简称“各机构”）的病历档案管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家有关法律法规，如《中华人民共和国档案法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，确保病历档案管理工作合法合规。2.真实完整原则病历档案应如实反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果，保证档案内容的真实性和完整性，不得篡改、伪造病历。3.安全保密原则建立健全病历档案的安全保密机制，防止病历信息泄露，保护患者隐私。4.便捷利用原则优化病历档案管理流程，提高档案的检索、调阅效率，方便医疗、教学、科研等工作的开展。二、病历档案的定义与分类（一）定义病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）分类1.门（急）诊病历涵盖初诊病历、复诊病历、急诊病历等，记录患者在门（急）诊就诊时的基本信息、症状、体征、诊断、治疗措施等内容。2.住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病历档案的形成与收集（一）病历书写要求1.医务人员应严格按照《病历书写基本规范》进行病历书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成（急、危、重症患者应及时书写），门（急）诊病历应在接诊时及时完成。3.病历书写应使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（二）病历的收集1.各科室指定专人负责本科室病历的收集、整理工作。在患者出院或门（急）诊诊疗结束后，应及时将病历资料收集齐全，并进行初步整理。2.收集的病历资料应包括纸质病历和电子病历。纸质病历应按照规定的顺序排列整齐，电子病历应确保数据完整、准确，并与纸质病历内容一致。3.病历收集过程中，如发现病历书写不规范、资料缺失等问题，应及时与责任医师沟通，要求其补充或更正。四、病历档案的整理与归档（一）整理要求1.病历整理人员应对收集到的病历资料进行进一步的核对和整理，确保病历内容完整、准确，无缺页、漏项。2.按照病历档案的分类标准，对病历资料进行分类、排序。住院病历一般按照住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书等顺序排列；门（急）诊病历按照初诊病历、复诊病历等顺序排列，并分别装订成册。3.去除病历资料中的金属物品（如订书钉、回形针等），防止影响病历的保存和查阅。（二）归档流程1.整理后的病历由科室整理人员填写病历归档登记表，注明病历的患者姓名、住院号、归档日期等信息。2.科室整理人员将填写好的病历归档登记表及病历档案一并移交至医院病案管理部门。3.病案管理部门接收病历档案后，再次进行审核，确认无误后，按照档案管理的要求进行编号、上架存储，建立病历档案索引目录，便于查询和管理。五、病历档案的存储与保管（一）存储环境1.病历档案应存放在专门的病案库房内，库房应具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗等功能。2.库房温度应保持在14℃24℃之间，相对湿度应保持在45%60%之间，以确保病历档案的质量不受环境因素影响。3.病案库房应配备必要的通风设备、空调设备、消防设备等，并定期进行维护和检查。（二）保管期限1.门（急）诊病历的保管期限为15年。2.住院病历的保管期限为30年。3.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历档案应永久保存。（三）档案保管措施1.病历档案应按照编号顺序上架存放，排列整齐，便于查找。2.建立病历档案借阅登记制度，对病历档案的借阅情况进行详细记录，包括借阅时间、借阅人、借阅目的、归还时间等。3.定期对病历档案进行清查盘点，核对档案数量、完整性等情况，发现问题及时处理。4.对破损、褪色的病历档案应及时进行修复或复制，确保档案的完整性和可读性。六、病历档案的借阅与利用（一）借阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历档案的，应填写病历档案借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。2.借阅病历档案应在规定的时间内归还，如需延期，应办理续借手续。借阅期限一般不得超过7个工作日，特殊情况经病案管理部门负责人批准后可适当延长，但最长不得超过1个月。3.借阅人员应爱护病历档案，不得在病历上涂改、标记、污损，不得擅自转借他人。4.严禁非医疗机构内部人员借阅病历档案，如因司法机关等特殊原因需要查阅、复印病历档案的，应按照相关法律法规的规定办理手续。（二）利用方式1.医疗机构内部人员可根据工作需要，在病案管理部门指定的地点查阅、复印病历档案。2.复印病历档案应使用病案管理部门提供的复印机，并按照规定收取复印费用。复印的病历档案应加盖病案管理部门的印章，以确保其真实性和有效性。（三）病历档案的信息化利用1.各机构应建立完善的病历档案信息化管理系统，实现病历档案的电子化存储、检索、调阅等功能。2.医务人员可通过医院信息系统（HIS）调阅患者的电子病历，进行在线查阅、打印等操作。同时，应加强对电子病历系统的安全管理，防止数据泄露和篡改。3.鼓励开展病历档案的数据分析和挖掘工作，为医疗质量控制、临床研究、医院管理等提供数据支持。七、病历档案的质量控制（一）质量控制组织1.成立病历档案质量控制小组，由医院分管领导担任组长，成员包括医务部门、护理部门、病案管理部门等相关人员。2.质量控制小组负责制定病历档案质量控制标准和考核办法，定期对病历档案进行质量检查和评估。（二）质量控制标准1.病历书写质量标准严格按照《病历书写基本规范》进行评分，包括病历内容的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。2.病历整理归档质量标准病历资料应齐全、完整，排列顺序正确，装订整齐，归档及时。3.病历保管与利用质量标准病历档案应妥善保管，无丢失、损坏现象；借阅与利用手续规范，满足医疗、教学、科研等工作需求。（三）质量检查与考核1.质量控制小组定期对各科室的病历档案进行抽查，每月至少抽查[X]份病历。2.对检查中发现的问题进行详细记录，并及时反馈给相关科室和责任人，要求其限期整改。3.将病历档案质量纳入科室和个人的绩效考核内容，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评和处罚。八、病历档案的安全与保密（一）安全管理1.建立健全病历档案安全管理制度，加强对病案库房、信息系统等的安全防护。2.安装必要的安全监控设备，对病案库房及周边环境进行实时监控，防止发生火灾、盗窃等安全事故。3.定期对病历档案的存储设备进行维护和备份，防止数据丢失。（二）保密措施1.加强对医务人员的保密教育，提高其保密意识，签订保密承诺书。2.严格限制病历档案的查阅权限，只有经过授权的人员才能查阅、复印病历档案。3.对涉及患者隐私的病历信息进行加密处理，防止信息泄露。4.在病历档案的借阅、利用过程中，严格遵守保密规定，不得将病历信息泄露给无关人员。九、病历档案的信息化建设（一）信息化建设目标1.建立完善的病历档案信息化管理平台，实现病历档案的电子化采集、存储、传输、检索、利用等功能。2.实现病历档案与医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等的无缝对接，提高医疗信息的共享和协同效率。3.利用信息化技术对病历档案进行数据分析和挖掘，为医院管理决策提供支持。（二）信息化建设内容1.电子病历系统建设按照国家相关标准和规范，建设符合医院实际需求的电子病历系统，实现病历的电子化书写、审核、存储等功能。2.病历档案数字化加工对纸质病历档案进行数字化扫描，建立电子病历数据库，实现病历档案的数字化存储和管理。3.信息化管理系统建设开发病历档案信息化管理系统，实现病历档案的借阅、利用、统计分析、质量控制等功能的信息化管理。4.数据安全与备份建立完善的数据安全防护体系，对病历档案数据进行加密存储和传输，定期进行数据备份，确保数据的安全性和完整性。（三）信息化建设实施步骤1.规划阶段制定病历档案信息化建设规划，明确建设目标、任务、步骤和保障措施等。2.需求调研阶段深入了解医院各部门对病历档案信息化的需求，进行需求分析和评估。3.系统选型与建设阶段根据需求调研结果，选择合适的信息化建设方案和软件产品，进行系统开发和建设。4.系统测试与上线阶段对建设完成的信息化系统进行测试，确保系统功能正常、运行稳定。测试通过后，进行系统上线切换，