亚太肝病学会非肝硬化门静脉纤维化管理指南摘要

《2024年亚太肝病学会推荐意见：非肝硬化门静脉纤维化/特发性门静脉高压的诊断和管理》摘译肝病诊疗的最新权威指南目录第一章第二章第三章引言与定义病因评估诊断标准目录第四章第五章第六章脾功能亢进诊断自然病史与预后管理策略引言与定义1.疾病定义与特征NCPF/IPH以门静脉高压为典型表现，包括脾肿大、静脉曲张出血和腹水，但无肝硬化、肝外门静脉阻塞或血吸虫病等明确病因。(A,1)核心临床表现特征性病理改变为门静脉中、小分支的狭窄/缺失，伴随闭塞性门静脉病变、结节性再生性增生及不完全间隔性纤维化，需通过肝活检（含10个汇管区的20mm组织）确诊。(A,1)组织学标志需严格排除肝硬化再生结节、血吸虫病等特定病因，并通过HVPG正常/轻度升高（区别于肝硬化）辅助诊断。(A,1)鉴别诊断要点血流动力学异常门静脉分支狭窄导致血流阻力增加，引发门静脉高压，但肝静脉压力梯度（HVPG）可能正常，提示压力梯度存在于脾-肝间质或肝内微循环。(A,1)压力梯度分离现象脾内压显著高于肝静脉楔压（WHVP），反映肝内血管床阻力分布不均，与肝硬化门静脉高压机制不同。(A,1)影像学辅助瞬时弹性成像显示肝脏硬度（LSM）低于肝硬化，但脾硬度显著升高，脾/肝硬度比值升高可提高诊断特异性。(A,1/B,2)组织学基础门静脉内皮增厚和纤维化造成管腔闭塞，伴随肝窦扩张和汇管区血管异常增生，形成“闭塞性门静脉病”特征。(B,2)病理生理机制（门静脉中小分支变窄/缺失）外源性因素需评估药物（如硫唑嘌呤）或毒素（如砷）暴露史，部分病例与免疫抑制剂或化疗药物相关。(B,2)内在疾病关联潜在免疫异常（如自身抗体阳性）、遗传易感性（如GLA基因突变）及易栓症（如抗磷脂抗体综合征）可能参与发病。(B,2)特殊病理类型先天性肝纤维化或肝小静脉闭塞症（如HSCT后）需通过组织学排除，其病理改变与NCPF/IPH部分重叠但病因明确。(C,2)病因多样性概述病因评估2.药物相关性评估需详细询问患者长期或近期使用的药物（如硫唑嘌呤、奥沙利铂等），部分药物可能通过血管内皮损伤或肝窦阻塞诱发NCPF/IPH。重点排查砷、氯乙烯等工业或环境毒素接触史，这些物质可能通过慢性肝损伤导致门静脉纤维化。部分传统草药（如含吡咯烷生物碱）或膳食补充剂可能引起肝窦病变，需纳入病史采集范围。针对化工、制药等行业从业者，需评估职业性肝毒性物质暴露的潜在影响。某些个体因遗传性代谢缺陷（如CYP450酶异常）可能对特定药物更敏感，需结合基因检测辅助判断。环境毒素筛查职业暴露史药物代谢异常草药及补充剂药物和毒素暴露评估包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）等，以排除自身免疫性肝病或血管炎相关因素。自身免疫标志物检测筛查与血管病变相关的基因突变（如GATA2、NOTCH3等），尤其对家族史阳性患者需深入评估。遗传易感性分析检测蛋白C/S缺乏、抗磷脂抗体综合征等易栓症，血栓形成倾向可能加重门静脉纤维化。凝血功能检查HIV感染或免疫缺陷患者可能因机会性感染或血管病变参与NCPF/IPH发病。免疫抑制状态评估免疫、遗传及血栓性疾病筛查排除慢性细菌感染（如牙周炎）或隐匿性腹腔感染，炎症可能通过微血栓形成促进门静脉病变。慢性感染因素血液系统异常代谢性疾病关联骨髓增殖性疾病（如真性红细胞增多症）可能导致门静脉血流动力学改变，需通过血常规及骨髓活检排查。糖尿病或胰岛素抵抗可能通过微血管病变参与发病，需结合糖代谢指标综合评估。其他风险因素分析诊断标准3.临床怀疑情况（静脉曲张破裂出血等）患者出现脾肿大、食管胃底静脉曲张破裂出血或腹水等门静脉高压典型症状，但无肝硬化或肝外门静脉阻塞的明确证据时需高度怀疑NCPF/IPH。门静脉高压典型表现血常规显示血小板减少、白细胞减少等脾功能亢进表现，肝功能通常正常或轻度异常，需排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他病因。实验室检查异常超声或CT/MRI显示门静脉系统扩张（门静脉主干内径≥1.3cm）及侧支循环形成（如胃左静脉内径≥0.5cm），但无肝硬化结节或肝外门静脉血栓。影像学特征核心病理特征肝活检组织（理想长度≥20mm且含10个汇管区）需显示闭塞性门静脉病变、结节性再生性增生或不完全间隔性纤维化，三者可单独或组合出现。必须排除肝硬化特征（如再生结节）、血吸虫病等特定病因，以及明确的门静脉主干阻塞，才能确诊NCPF/IPH。对无明显门静脉高压者，若存在汇管区异常（动脉增生、门静脉周围血管扩张）或结构紊乱（肝窦扩张、窦周纤维化），结合危险因素可提示早期NCPF/IPH。需注意与肝窦阻塞综合征、先天性肝纤维化等疾病鉴别，强调病理学评估需结合临床和影像学结果综合判断。排除性标准早期病变识别组织学鉴别诊断组织学诊断要求（肝活检标准）弹性成像应用肝脏瞬时弹性成像（FibroScan）或磁共振弹性成像（MRE）显示肝脏硬度值正常或轻度升高（区别于肝硬化显著增高），可作为辅助诊断工具。血流动力学评估肝静脉压力梯度（HVPG）通常正常或轻度升高（<10mmHg），脾内压与肝静脉楔压间可能存在梯度，有助于区分窦性门脉高压。血管成像技术CT血管三维重建可清晰显示门静脉中小分支狭窄/缺失的特征性改变，同时排除肝外门静脉血栓或占位性病变。非侵入性诊断技术（如弹性成像）脾功能亢进诊断4.诊断标准（外周血细胞减少等）外周血细胞减少：脾功能亢进的核心表现为红细胞、白细胞或血小板单一或联合减少，其中血小板减少（<100×10⁹/L）最常见，严重时可导致出血倾向。实验室检查需动态监测血常规变化，排除其他血液系统疾病。脾脏肿大证据：通过腹部触诊（左肋缘下可触及脾脏）或影像学检查（B超/CT显示脾脏长径>12cm或体积增大）确认，脾肿大程度常与血细胞减少程度呈正相关。骨髓代偿性增生：骨髓穿刺显示造血细胞增生活跃，与外周血细胞减少形成反差，是鉴别脾亢与其他造血障碍的关键依据。出血倾向血小板显著减少可引起鼻衄、牙龈出血或皮肤瘀斑，严重者出现消化道出血（如呕血、黑便），需紧急干预。感染易感性中性粒细胞减少（<1.5×10⁹/L）导致反复呼吸道、泌尿道感染，表现为发热、咳嗽等症状，需预防性接种疫苗并监测感染指标。贫血相关症状血红蛋白降低（<100g/L）引发乏力、心悸、活动后气促，需评估铁代谢及维生素B12水平以排除合并营养不良性贫血。症状性脾功能亢进依据骨髓象特征增生性骨髓象：粒系、红系及巨核系细胞均增生活跃，巨核细胞数量增多但成熟障碍，提示外周血细胞破坏增加。排除其他血液病：需与骨髓纤维化、白血病等鉴别，骨髓活检可见正常或轻度纤维化，无肿瘤细胞浸润或异常克隆证据。脾肿大分级与意义轻度肿大（脾下缘肋下1-3cm）：常见于早期门脉高压，血细胞减少可能不明显，需结合影像学动态观察。中重度肿大（脾下缘肋下>3cm或达盆腔）：多伴随显著血细胞减少和门脉高压症状（如腹水、食管静脉曲张），需评估脾切除指征。影像学评估：增强CT或MRI可量化脾脏体积，同时检测门静脉血栓、侧支循环形成等并发症，为治疗决策提供依据。骨髓与脾肿大评估自然病史与预后5.长期预后vs肝硬化NCPF/IPH患者的长期生存率显著高于肝硬化患者，5年生存率可达80%以上，而肝硬化患者（尤其失代偿期）5年生存率通常不足50%。生存期差异显著NCPF/IPH患者肝脏合成功能（如白蛋白、凝血因子）通常保持正常，而肝硬化患者常伴随进行性肝功能衰竭，需依赖肝移植。肝功能保留优势NCPF/IPH以门静脉高压相关并发症（如静脉曲张出血、脾亢）为主，肝硬化则易合并肝性脑病、肝肾综合征等终末期表现。并发症谱不同首次与反复出血差异显著:首次出血死亡率20%，反复出血飙升至80%（相差4倍），凸显二级预防的重要性。治疗时效性决定生死:内镜及时干预可将死亡率降至10%，较常规治疗降低50%以上。休克作为危险信号:出现休克症状的患者死亡率达30%，较无休克患者（15-20%）显著增高。急性出血病死率优势血流动力学改变：门静脉血流淤滞是主要诱因，需通过超声或CT血管造影定期评估门静脉通畅性，建议每6-12个月复查。易栓症筛查必要性：约20%-30%患者合并遗传性或获得性易栓倾向（如抗磷脂抗体综合征），需检测蛋白C/S、抗凝血酶Ⅲ等指标。早期抗凝治疗指征：对急性门静脉血栓形成患者，推荐使用低分子肝素过渡至华法林或新型口服抗凝药，疗程至少6个月。慢性血栓处理：若已形成海绵样变性，需评估侧支循环代偿情况，必要时行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）缓解门脉高压。血栓形成风险因素监测与干预策略门静脉血栓形成监测管理策略6.静脉曲张出血一级预防高危患者识别：通过内镜检查评估胃底静脉曲张程度（如直径≥5mm或红色征阳性），结合肝静脉压力梯度（HVPG）测量，筛选出血高风险人群。非选择性β受体阻滞剂（NSBB）：推荐使用普萘洛尔或卡维地洛降低门静脉压力，需逐步调整剂量至目标心率（静息心率55-60次/分），并监测不良反应如低血压或乏力。内镜下干预：对于NSBB不耐受或禁忌者，优先选择内镜下曲张静脉套扎术（EVL）或组织胶注射，尤其对胃底静脉曲张患者更有效，需定期复查以评估疗效。药物治疗首选生长抑素或其类似物（如奥曲肽）持续静脉输注，联合质子泵抑制剂（PPI）减少胃酸对血凝块的溶解作用，疗程通常为3-5天。内镜止血紧急内镜检查明确出血部位后，采用套扎术（EVL）或硬化剂注射（如聚桂醇）控制活动性出血，胃底静脉曲张可注射组织胶（如氰基丙烯酸酯）。气囊压迫对大量出血且内镜治疗失败者，可临时使用三腔二囊管压迫止血，但需警惕误吸、黏膜坏死等并发症，压迫时间不超过24小时。早期TIPS评估对于Child-PughB级或C级伴活动性出血患者，若内镜和药物控制不佳，需在72小时内评估经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的可行性。01020304急性出血处理措施TIPS适应证适用于药物联合内镜治疗失败的高危患者（如Child-PughB/C级