(2025版)左心室辅助装置治疗终末期心力衰竭围术期超声心动图评价指南解读课件

（2025年版）左心室辅助装置治疗围术期超声心动图评价指南解读精准评估助力心脏康复目录第一章第二章第三章指南制定背景与适用范围术前超声心动图关键评估术中超声监测要点目录第四章第五章第六章术后随访与功能优化自体心肌功能恢复评估特殊技术与实施建议指南制定背景与适用范围1.制定目的与必要性我国尚无LVAD围术期超声心动图评价的规范体系，该指南首次系统建立术前评估、术中监测及术后随访的标准化流程，解决临床实践无章可循的问题。填补国内标准空白通过规范超声参数测量方法（如双平面Simpson法测LVEF）和关键指标阈值（如右心室功能评估的RVFAC>35%），减少操作者间差异，提高诊断一致性。提升技术应用质量明确超声在识别LVAD故障（如管道流速异常）、功能优化（调整泵转速）及心肌恢复评估中的具体应用场景，为多学科团队提供决策依据。优化患者管理策略终末期心衰患者适用于LVEF<25%、峰值耗氧量<14ml·kg-1·min-1或依赖静脉正性肌力药的难治性心衰患者，涵盖心脏移植桥接、功能恢复桥接及长期替代治疗三类适应症。围术期全流程监测包括术前排除心腔内血栓/严重主动脉瓣反流、术中实时引导导管位置（如旁路血管插入主动脉弓定位）、术后评估室间隔偏移及瓣膜功能变化。紧急临床场景针对心原性休克等需紧急植入LVAD的情况，提供经食管超声(TEE)的快速评估方案，重点排查心包填塞或急性右心衰竭。技术迭代需求特别纳入第三代磁悬浮LVAD的超声评估要点，如磁悬浮轴承运转稳定性监测，反映技术发展对影像学的新要求。目标人群与适用场景核心推荐类别说明I类推荐（强证据）：包括左心室大小/功能基础评估（左室舒张末期内径）、右心功能核心指标（TAPSE>16mm）及主动脉瓣状态筛查，这些指标直接影响患者筛选和预后判断。IIa类推荐（中等证据）：涉及左心房重构参数、肺动脉收缩压动态监测等，用于辅助决策瓣膜修复必要性或预测右心衰竭风险。III类推荐（非适应症）：明确重度不可逆肺动脉高压（>70mmHg）或固定性三尖瓣狭窄患者不宜植入LVAD的超声判定标准，避免无效干预。术前超声心动图关键评估2.左心室舒张末期内径（LVEDD）通过M型或二维超声测量左心室舒张末期最大内径，扩张型心肌病患者常>60mm，反映心室重构程度，是预测术后右心衰竭的重要指标。采用双平面Simpson法计算，当LVEF<30%时表明严重收缩功能障碍，需结合临床判断是否达到LVAD植入标准。评估节段性或弥漫性室壁运动异常，缺血性心肌病需明确存活心肌范围，非缺血性心肌病需观察整体收缩协调性。通过三维超声观察心室球形化指数，球形化程度越高提示心肌病变越严重，影响流入管道定位。左心室射血分数（LVEF）室壁运动分析左心室几何形态左心室结构与功能评估（LVEDD、LVEF<30%）030201右心室面积变化分数（RVFAC）：在四腔心切面测量舒张期与收缩期面积差值的百分比，<35%提示右心功能不全，是术后右心衰竭的独立预测因子。三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）：M型超声测量三尖瓣环纵向位移，<17mm表明右心室纵向收缩功能受损，需警惕术后右心系统失代偿风险。右心室射血分数（RVEF）：通过三维超声或心脏MRI评估，<45%时需考虑联合右心室辅助装置植入，避免单纯LVAD植入后静脉回流增加导致的右心衰竭。右心室功能综合评估（RVFAC、TAPSE、RVEF<45%）采用多切面高频探头扫查，尤其关注室壁运动异常区域，血栓存在需术前抗凝或手术清除，避免LVAD运转后栓塞风险。左心室心尖部血栓排查中重度反流需术中同期处理（瓣膜置换或缝合），防止LVAD植入后形成循环短路导致装置效率下降。主动脉瓣反流评估重度二尖瓣狭窄需矫正，否则影响LVAD流入道血流；功能性反流通常术后可自行改善，一般不需特殊处理。二尖瓣病变分析中重度反流合并右心功能不全时，需评估是否需术中三尖瓣成形，以减少术后右心负荷过重风险。三尖瓣反流程度判定心腔内血栓及瓣膜病变筛查术中超声监测要点3.多切面动态评估通过食管中段四腔心、两腔心、长轴等标准切面，实时观察LVAD流入管道与左心室心尖部的吻合位置及角度，避免管道扭曲或贴壁不良导致血流受阻。泵体定位监测利用三维TEE重建技术确认泵体在心室腔内的空间方位，确保其与室间隔保持安全距离（通常>5mm），防止抽吸事件发生。血流动力学参数计算结合脉冲多普勒测量二尖瓣前向血流速度-时间积分（VTI），计算心输出量并与LVAD流量读数比对，验证设备工作效能。并发症即时识别监测心包积液、新发室壁运动异常或瓣膜反流加重等术中并发症，为外科团队提供决策依据。01020304经食管超声心动图（TEE）实时引导流入/流出道位置确认在经胃深部左心室长轴切面评估管道尖端与左心室心尖部的距离，理想位置应距心尖部1.5-2cm，避免过度插入引发室间隔偏移。流入管道优化通过升主动脉长轴切面观察流出管道与主动脉端侧吻合口的血流频谱，确认无局部湍流或狭窄（峰值流速<2m/s为佳）。流出道吻合验证采用彩色多普勒全程扫查流入/流出管道，排除扭折、血栓或内膜撕脱等机械性梗阻征象。整体管路通畅性微气泡检测在高机械指数状态下放大观察左心系统，识别残余气体聚集部位（常见于左心耳、主动脉根部），指导针对性排气操作。心室几何形态分析测量术后左心室舒张末期内径（LVEDD）较术前减少15%-25%为理想减压效果，同时观察室间隔位置是否居中（D型右心室提示右心超负荷）。主动脉瓣开放评估连续波多普勒监测主动脉瓣前向血流，每10-15次心搏出现1次开放为适宜LVAD转速设定标准。右心功能保护动态测量TAPSE（>16mm）和RVFAC（>35%），预防因左心过度减压导致的右心室容量超负荷。排气过程监测与心室减压评估术后随访与功能优化4.重点评估主动脉瓣开放频率及二尖瓣反流程度，参数调整需兼顾瓣膜功能保护（如减少反流性血流对LVAD效率的影响）。瓣膜功能动态监测通过连续多普勒评估LVAD输出流量，结合左心室大小及收缩功能调整转速，避免低流量（血栓风险）或高流量（右心负荷过重）。流量监测与优化利用二维超声观察左心室舒张末径变化，确保适度卸载（目标减少15%-20%），避免过度卸载导致室间隔左移及右心衰竭。心室卸载评估LVAD参数调整的超声依据心包填塞早期识别心包积液厚度>10mm伴右房舒张期塌陷，下腔静脉固定扩张（呼吸变异率<50%）具有高度特异性右心衰血流动力学特征三尖瓣环位移（TAPSE）<16mm合并肝静脉舒张期逆流，右室游离壁应变（RVFWS）>-20%提示收缩储备不足主动脉瓣反流分级量化采用近端等速表面积（PISA）法评估反流容积，反流分数>30%或有效反流口面积>0.3cm²需考虑外科干预泵内血栓超声征象二维超声显示流入套管云雾样回声，结合脉冲波多普勒显示流入道流速>2.5m/s且波形失去周期性特征常见并发症识别（右心衰、主动脉瓣反流）异常流量波形连续波多普勒显示流出道流速波形失去脉动性，峰值流速<1.0m/s或>3.0m/s均提示可能发生流入/流出道梗阻心室重构恶化三维超声显示左室球形指数（sphericityindex）>0.8，同时伴随左房容积指数>34ml/m²提示容量超负荷瓣膜结构变化二尖瓣前向运动（SAM征）合并左室流出道流速>4.0m/s，提示可能发生继发性动力性梗阻泵功能障碍超声预警指标自体心肌功能恢复评估5.通过连续超声测量左心室舒张末期容积（LVEDV）和收缩末期容积（LVESV），评估LVAD减负荷后心室逆向重构效果。容积显著减小提示心肌结构改善，为功能恢复提供基础。采用M型或三维超声定量室间隔及左心室游离壁厚度，结合左心室质量指数（LVMI），判断心肌肥厚是否逆转。厚度减少且质量下降表明机械卸载有效。观察左心室球形指数（sphericityindex）变化，正常化趋向（>0.5）反映心室从球形向生理性椭球形重构，是功能恢复的重要形态学标志。左心室容积变化监测室壁厚度与质量分析几何形态学改善减负荷后心室重构评价多巴酚丁胺负荷试验通过低剂量多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）刺激下监测LVEF增幅，若增加≥10%提示存在收缩储备，可能具备撤机条件。需同步评估节段性室壁运动异常。组织多普勒参数检测二尖瓣环收缩期峰值速度（S’），若≥6cm/s或较术前提高20%，提示心肌收缩功能部分恢复。需结合其他指标综合判断。应变与应变率成像采用斑点追踪技术测量左心室整体纵向应变（GLS），绝对值>12%或较基线改善>15%表明心肌收缩功能储备良好，优于传统EF评估。血流动力学响应在逐步降低LVAD泵速时，实时监测心输出量（CO）和每搏量（SV），若维持稳定（CO下降<15%）则表明自体心脏代偿能力增强。心肌收缩储备功能测试撤机可行性超声标准持续低流量状态耐受性：在LVAD低速运行（如1.5-2.0L/min）下，超声显示左心室无明显扩张（LVEDD<55mm）、无二尖瓣反流加重，且右心室功能稳定（TAPSE≥14mm）。自主心律下的血流动力学稳定：撤机试验期间，窦性心律下左心室充盈压正常（E/e’<15）、主动脉瓣开放充分（每搏量>40mL），无室壁运动异常恶化。右心室-肺动脉耦合评估：通过三尖瓣环收缩位移（TAPSE）与肺动脉收缩压（PASP）比值（TAPSE/PASP≥0.36mm/mmHg），确认右心室功能可独立维持循环，避免撤机后急性右心衰。特殊技术与实施建议6.坡度测试优化泵速通过逐步增加LVAD转速（通常以100rpm为增量），动态监测左心室舒张末期内径（LVEDD）变化，确保左心室充分卸负荷，同时避免抽吸事件或右心室功能恶化。精准调节血流动力学坡度测试中LVEDD斜率≤-0.16可能提示泵内血栓形成，需结合功耗变化（如短期内显著升高）及时调整抗凝策略或干预措施。血栓风险早期识别测试结果可指导转速调整（中位调整幅度424±211rpm），优化主动脉瓣开放频率和二尖瓣反流控制，改善患者预后。个体化治疗依据要点三关键参数标准化推荐RVEF<45%作为右心室收缩功能减低的阈值（CORⅠ,LOEB），需结合右心室面积变化率（RVFAC）、三尖瓣环位移（TAPSE）等多参数综合判断。要点一要点二术中实时监测术中三维超声可快速评估右心室对LVAD植入的适应性，避免因右心衰竭导致的术后并发症。术后随访价值定期三维评估可动态观察右心室重构情况，为长期管理提供数据支持。要点三三维超声评估右心室功能血流动力学与影像学结合联合有创监测数据：将超声测量的LVEDD与肺动脉楔压（PAOP）、心指数（CI）等结合，确保泵速调节后达到MAP70-90mmHg、PAOP<15