内科学总论肿瘤的营养支持课件

内科学总论肿瘤的营养支持课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在病房的走廊里，我常常望着护理记录单上那些刺眼的数字——体重指数（BMI）16.2的晚期肺癌患者、血清白蛋白28g/L的胃癌术后老人、连续一周仅摄入200kcal/日的淋巴瘤化疗患者……这些数字背后，是肿瘤患者最常被忽视却又至关重要的“隐形战场”：营养不良。作为从业十余年的内科护士，我太清楚肿瘤与营养的关系有多紧密。肿瘤细胞像贪婪的“掠夺者”，以高于正常细胞5-10倍的速度消耗葡萄糖；放化疗的副作用会让患者闻到食物就恶心；手术创伤更会加剧分解代谢……临床数据显示，40%-80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良，而营养不良直接导致手术并发症增加30%、化疗耐受性下降50%、生存期缩短20%。前言但更让我心疼的是患者的眼神——那位乳腺癌术后的阿姨握着我的手说：“护士，我不是不想吃，是吃一口就堵在胸口，半夜还反酸”；那个17岁的淋巴瘤男孩偷偷把营养餐倒进马桶，小声说“嚼东西太费力气”。这些真实的困境让我意识到：肿瘤的营养支持绝不是简单的“多吃点”，而是需要系统评估、精准干预、全程关护的专业护理。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊肿瘤患者营养支持的“门道”——从评估到干预，从并发症预防到长期管理，这是一场需要医护、患者、家属共同参与的“营养保卫战”。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收了一位62岁的胃癌患者张叔。他是退休教师，平时爱下象棋、做红烧肉，入院时却瘦得让家属心疼：身高172cm，体重48kg（半年前65kg），BMI仅16.2，属于重度营养不良。张叔的治疗经过很典型：3个月前因上腹痛确诊胃窦腺癌，外院行“远端胃大部切除术”，术后恢复期间出现吻合口瘘，经保守治疗2周后瘘口闭合，但从此食欲骤降，每日仅能进食200-300ml米汤或稀粥，偶尔吃半块蒸蛋还会腹胀呕吐。入院时主诉“乏力、走路腿软、晚上睡不着”，家属说他“现在连看象棋直播的劲儿都没了”。实验室检查更让人揪心：血清白蛋白27g/L（正常35-50）、前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4）、转铁蛋白1.8g/L（正常2.2-4.0）；血常规显示血红蛋白92g/L（正常120-160）；握力测试仅18kg（同龄男性正常≥30kg）。胃肠功能评估提示：胃排空延迟（餐后4小时胃潴留量约200ml）、消化酶分泌减少（粪便弹性蛋白酶＜200μg/g）。病例介绍面对这样的张叔，我们知道：单纯靠“加强营养”的医嘱远远不够，必须启动系统的营养支持护理。03护理评估护理评估要打好“营养保卫战”，第一步是精准“侦查敌情”。我们对张叔进行了多维度评估，这也是肿瘤患者营养支持的核心环节。营养风险筛查用NRS-2002（营养风险筛查2002）量表评估：年龄62岁（1分）、BMI16.2（3分）、近3月体重下降＞10%（2分）、胃癌术后且存在消化道症状（2分），总分8分（≥3分即存在营养风险），提示需立即干预。饮食与代谢评估通过24小时回顾法+饮食日记，发现张叔每日摄入能量约300kcal（仅为目标量1800kcal的1/6），蛋白质约10g（目标70g），几乎无脂类和膳食纤维。代谢方面，因肿瘤消耗+术后应激，静息能量消耗（REE）较基础代谢率（BMR）增加20%，属于高代谢状态。胃肠道功能评估胃肠镜显示吻合口愈合良好，但胃电图提示胃动力减弱（慢波频率1.8次/分，正常3次/分）；腹部超声见餐后胃窦部潴留液；患者主诉“吃一点就饱，饭后肚脐周围胀，偶尔反酸”。这些都提示存在胃肠动力障碍和消化吸收功能受损。心理与社会因素和张叔聊天时，他反复说：“我这胃就像漏了个洞，吃什么都不吸收”“化疗把我胃口杀没了”。焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），家属也因经济压力（自费营养制剂）和照顾负担显得疲惫。心理因素已成为影响进食的重要障碍。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断，每个都紧扣“营养支持”这条主线：2营养失调：低于机体需要量——与肿瘤高代谢、胃肠功能障碍、摄入不足有关（依据：BMI16.2，白蛋白27g/L，24小时摄入能量不足目标30%）。3有感染的危险——与低蛋白血症、免疫力下降有关（依据：白蛋白＜30g/L，前白蛋白＜0.15g/L，握力下降）。4焦虑——与疾病预后、营养改善效果不确定有关（依据：SAS58分，反复表达“吃了也没用”）。5知识缺乏（特定的）——缺乏肿瘤营养支持的方法及注意事项（依据：患者认为“喝汤最有营养”，拒绝肠内营养制剂）。6潜在并发症：误吸、腹泻、高血糖——与肠内营养实施、肠外营养配伍有关（依据：胃排空延迟，需鼻饲；可能使用高糖制剂）。05护理目标与措施护理目标与措施目标明确才能有的放矢。我们为张叔制定了2周短期目标（体重增加1-2kg，白蛋白≥30g/L，每日摄入能量达目标80%）和3月长期目标（BMI≥18.5，恢复日常活动能力），并围绕目标设计了“三阶梯”干预措施。第一阶梯：纠正负氮平衡——肠内+肠外联合支持张叔胃肠功能虽弱但存在，优先选择肠内营养（EN），同时短期补充肠外营养（PN）纠正严重不足。肠内营养实施：①通路选择：经鼻空肠管（因胃排空延迟，避免胃潴留误吸），置管后X线确认位置。②制剂选择：短肽型肠内营养剂（百普力），含短肽、中链甘油三酯（MCT），更易吸收；初始浓度50%（1kcal/ml），速度20ml/h，每8小时评估耐受（无腹胀、呕吐、胃残留＜100ml）后，逐步增至全浓度（2kcal/ml）、速度80ml/h。③细节护理：泵入时保持床头抬高30，每4小时回抽胃残留，温度维持37-40℃第一阶梯：纠正负氮平衡——肠内+肠外联合支持（用加热袋）；每日口腔护理3次，预防导管相关口腔炎。肠外营养补充：因张叔前白蛋白＜0.15g/L（提示严重内脏蛋白缺乏），前3天给予PN补充：葡萄糖150g（提供600kcal）、脂肪乳（20%英脱利匹特）500ml（1000kcal）、复方氨基酸（乐凡命）500ml（提供80g蛋白质），同时补充维生素（水乐维他）、电解质（氯化钾3g）、微量元素（安达美）。需注意配伍禁忌（如钙剂与磷酸盐分开输注），监测血糖（目标4.4-10mmol/L），避免高渗性损伤。第二阶梯：重建进食信心——经口营养强化肠内/肠外支持3天后，张叔胃残留量降至50ml以下，我们开始鼓励经口进食，重点是“小份量、高频次、高营养密度”。饮食指导：①制定“3+3”进餐计划：3次主餐（粥+鱼泥/蛋羹）+3次加餐（营养糊、酸奶、蛋白粉冲饮），每次不超过150ml。②调整食物性状：将红烧肉改成肉末蒸蛋（更易咀嚼），米汤换成蔬菜肉末粥（增加纤维和蛋白），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）。③味觉刺激：张叔化疗后味觉减退（觉得食物“没味道”），我们建议用柠檬汁、香菇粉调味，避免过咸（加重口干）。行为干预：第二阶梯：重建进食信心——经口营养强化①进餐环境：关闭电视，家属陪同，营造“吃饭时间”仪式感；②进食技巧：指导“咀嚼20次/口”“餐后坐位30分钟”，减少反流；③正向激励：每次吃完记录“今天多吃了2勺”，用体重秤（每天固定时间空腹测量）让他看到变化——第5天体重49.2kg，第7天50kg，他笑着说：“这秤没骗我！”第三阶梯：心理与社会支持——打破“进食恐惧”张叔的焦虑像一根隐形的绳子，勒住了他的食欲。我们联合心理护士开展了“营养支持小组”：认知重建：用图表展示“营养-免疫力-治疗效果”的关系，告诉他“每吃1g蛋白质，就能多造1个白细胞”；用他的前白蛋白从0.12升至0.18的化验单，证明“吃进去的营养真的被吸收了”。家庭参与：教会家属做“营养密度表”（比如1个鸡蛋=6g蛋白，100g鱼肉=18g蛋白），让老伴每天变着花样做“小份高蛋白餐”；儿子下载了“饮食记录APP”，帮他统计热量。活动激励：当张叔能连续3天经口摄入800kcal后，我们陪他在病房走廊走50米，他说：“腿上有劲儿了，象棋直播我能看半小时了！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理营养支持过程中，并发症就像“暗礁”，稍不注意就可能让努力前功尽弃。我们为张叔制定了“3个重点监测清单”：肠内营养相关并发症误吸：重点观察意识（张叔清醒但胃动力弱）、体位（必须抬高床头）、胃残留（＞200ml暂停输注，用莫沙必利促进排空）。腹泻：记录大便次数（从肠内营养开始，张叔前2天大便3次/日，为黄色稀便），检查是否因速度过快（减慢至50ml/h）、温度过低（加热至40℃），或乳糖不耐受（换用无乳糖制剂）。后来发现是制剂浓度增加过快，调整后大便恢复2次/日成形便。堵管：每次输注前后用30ml温水冲管，避免与药物同注（需间隔1小时）；若堵管，用碳酸饮料（pH低可溶解蛋白凝块）低压冲洗，成功疏通1次。肠外营养相关并发症导管感染：中心静脉导管（CVC）穿刺点每日用2%氯己定消毒，透明敷贴每3天更换（潮湿、卷边及时换），观察局部有无红肿（张叔穿刺点始终干燥，无渗液）。代谢紊乱：监测血糖（前3天每4小时测1次，最高11.2mmol/L，加用胰岛素4U皮下注射后控制在7-9mmol/L）；复查电解质（血钾3.2mmol/L，遵医嘱补钾至4.1mmol/L）。长期营养不良相关并发症压疮：张叔BMI低、活动少，骶尾部皮肤发红（Braden评分12分，中度风险），予气垫床、每2小时翻身，涂抹赛肤润保护，未发生压疮。免疫力下降：监测白细胞（从3.2×10⁹/L升至4.5×10⁹/L）、中性粒细胞（1.8×10⁹/L升至2.8×10⁹/L），指导勤洗手、避免探视者感冒，住院期间未出现发热。07健康教育健康教育出院前，我们给张叔一家开了“营养支持小课堂”，把“医院内护理”延伸到“家庭护理”。饮食管理01原则：“333”——每日3主餐+3加餐，每餐不超过300ml；技巧：用“拳头法则”——1拳主食（约100g米饭）、1掌蛋白质（约100g鱼肉）、2拳蔬菜；禁忌：避免生冷（如冰西瓜）、坚硬（如坚果）、高糖（如甜饮料）食物，少吃多餐，餐后不立即平卧。0203营养监测每月复查：血常规、白蛋白、前白蛋白（目标白蛋白≥35g/L）。每周测量：体重（固定晨起空腹、同一秤）、腹围（平脐水平）；每日记录：饮食种类、摄入量（用带刻度的碗）、大便次数；CBA症状预警出现这些情况立即就诊：3天体重下降＞2kg、连续2天进食＜500kcal、呕吐物带血/咖啡渣样物、严重腹泻（＞5次/日）。心理调适鼓励张叔回到社区象棋队，用“社交进食”增加食欲；家属要“多鼓励少催促”，避免说“你再不吃就没救了”，换成“今天的鱼泥你尝一口，就一口”。08总结总结看着张叔出院时的背影——他站在病房门口，回头笑着说：“护士，我老伴昨晚给我做了肉末豆腐，我吃了小半碗！”那一刻，我深刻体会到：肿瘤的营养支持，不仅是纠正指标的“技术活”，更是连接希望的“心疗”。从张叔的案例中，我们总结出肿瘤营养支持的核心逻辑：以评估为基础，以患者为中心，以多学科合作为支撑。护理人员既