老年放射性脑损伤个案护理

老年放射性脑损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李×，男性，68岁，已婚，退休工人，籍贯河南省郑州市，于2024年6月10日因“头痛进行性加重1个月，伴嗜睡、左侧肢体活动欠灵活3天”入院。患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。（二）疾病诊疗经过患者2024年3月因“咳嗽、咳痰伴痰中带血1个月”就诊，胸部CT示右肺上叶占位性病变（大小约3.5cm×2.8cm），纵隔淋巴结肿大，头颅MRI示右侧颞叶转移灶（大小约1.5cm×1.2cm），经肺穿刺活检确诊为“右肺腺癌（cT2N1M1a，IV期）伴脑转移”。2024年3月15日至4月5日在本院肿瘤科行头部调强放疗，总剂量30Gy/10f，放疗期间无明显不适。放疗结束后1个月（2024年5月10日），患者无明显诱因出现右侧颞部胀痛，呈间歇性，VAS评分4分，休息后可缓解，未予特殊处理；随后头痛逐渐加重，频率增加至每日发作3-4次，VAS评分升至6分，伴恶心，无呕吐，夜间睡眠受扰；2024年6月7日起出现嗜睡，呼之能应，但回答问题迟缓，左侧肢体抬举稍费力，行走时左下肢拖沓，家属遂送至本院急诊，急诊头颅MRI示“右侧颞叶转移灶周围大片状水肿，病灶大小约2.3cm×1.8cm，T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，增强扫描呈环形强化，周围水肿带宽度约1.5cm，中线结构无明显移位”，急诊以“放射性脑损伤”收入神经内科。（三）入院评估一般情况评估患者入院时意识呈嗜睡状，呼之睁眼，能回答简单问题但语速缓慢；体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg；身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m²，近1个月体重下降3kg；皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；营养状态中等，毛发稀疏，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大；胸廓对称，右肺呼吸音稍弱，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。专科评估神经系统评估：意识状态GCS评分13分（睁眼4分，语言5分，运动4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右侧额纹、鼻唇沟对称，左侧鼻唇沟稍浅；伸舌居中，无偏斜；左侧上肢肌力4级（可抗重力做全范围运动，但抗阻力能力弱），左侧下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级；双侧肌张力正常；左侧指鼻试验、跟膝胫试验稍欠稳准，右侧正常；双侧痛觉、触觉对称存在；双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出（++），双侧巴氏征阴性；颈无抵抗，克尼格征阴性。头痛评估：右侧颞部持续性胀痛，VAS评分6分，咳嗽、弯腰时疼痛加重，夜间疼痛明显，影响睡眠（每日睡眠3-4小时）。辅助检查评估（1）影像学检查：2024年6月10日头颅MRI（本院，编号MRI240610089）示右侧颞叶见类圆形异常信号灶，大小2.3cm×1.8cm，T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，增强扫描呈环形强化，周围脑组织见大片状水肿带，宽度约1.5cm，脑沟、脑回受压，中线结构无明显移位；脑内其余部位未见明显异常信号，脑室系统无扩张。胸部CT（2024年6月10日，编号CT240610156）示右肺上叶原发病灶较前无明显变化，纵隔淋巴结无增大，无胸腔积液。（2）实验室检查：2024年6月10日血常规：白细胞3.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.5%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板185×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值15-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠136mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），较放疗前（CEA15.2ng/mL，CYFRA21-15.9ng/mL）轻度升高。（3）其他检查：2024年6月11日脑电图示轻度异常，右侧颞叶区见慢波增多；心电图示窦性心律，大致正常心电图；肌力评估示左侧肢体肌力4级，右侧5级；日常生活活动能力（ADL）评分55分（中度依赖，需他人协助完成进食、穿衣、行走等）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛（头痛）与脑组织放射性损伤致脑水肿、颅内压轻度升高有关。依据：患者主诉右侧颞部持续性胀痛，VAS评分6分，咳嗽、弯腰时疼痛加重，夜间睡眠受扰，头颅MRI示右侧颞叶病灶周围大片水肿。（二）意识障碍（嗜睡）与脑组织放射性损伤、神经细胞水肿致脑功能受损有关。依据：患者意识呈嗜睡状，呼之能应但回答问题迟缓，GCS评分13分，脑电图示右侧颞叶区慢波增多，ADL评分55分（中度依赖）。（三）营养失调：低于机体需要量与头痛致食欲下降、放疗后消化功能减弱、体重近1个月下降3kg有关。依据：患者BMI20.9kg/m²（接近正常下限），每日进食量约200g（正常老年人每日需300-400g），血常规示白细胞轻度降低（3.8×10⁹/L），提示营养摄入不足。（四）有受伤的风险与左侧肢体肌力下降（4级）、意识反应迟钝、ADL中度依赖有关。依据：患者左侧肢体抬举费力、行走拖沓，意识嗜睡，日常生活需他人协助，无专人24小时陪护，存在跌倒、坠床风险。（五）焦虑（患者及家属）与病情反复（放疗后出现新症状）、担心疾病预后及治疗效果有关。依据：家属主诉“不知道这病能不能好，后续还要怎么治”，患者情绪低落，不愿主动交流，夜间易醒、多梦。（六）知识缺乏：与患者及家属对放射性脑损伤的病因、护理方法、应急处理措施不了解有关依据：家属询问“放疗都结束了怎么还会头痛”“出现什么情况需要立即叫医生”，患者不知如何配合康复训练，对药物服用时间、剂量掌握不准确。三、护理计划与目标（一）短期目标（住院期间，共14天）疼痛控制：入院3天内，患者头痛VAS评分降至3分以下，夜间睡眠时长增至6-7小时/晚，咳嗽、弯腰时疼痛无明显加重。意识改善：入院7天内，患者意识转清，GCS评分提升至15分，能主动与家属、医护人员交流，回答问题准确、语速正常。营养改善：入院10天内，患者每日进食量增至350g以上，体重稳定在62kg（无进一步下降），复查血常规白细胞恢复至4.0×10⁹/L以上，BMI维持在20.9-21.5kg/m²。安全防护：住院期间无跌倒、坠床、碰撞等意外事件发生，患者及家属掌握预防受伤的方法。情绪缓解：入院7天内，患者及家属焦虑评分（SAS）降至50分以下（正常范围），家属能主动向医护人员咨询病情，患者愿意参与康复训练。知识掌握：入院10天内，患者及家属能准确复述放射性脑损伤的常见症状、药物服用方法（如甘露醇输注速度、布洛芬服用时间），掌握3项以上应急处理措施（如头痛加重、意识模糊时的处理）。（二）长期目标（出院后1个月内）功能恢复：患者左侧肢体肌力恢复至5级，能独立行走、完成穿衣、进食等日常生活活动，ADL评分提升至80分以上（轻度依赖或自理）。病情稳定：患者无头痛复发，意识清晰，体重维持在62-63kg，复查头颅MRI示右侧颞叶水肿带缩小至0.5cm以下。自我管理：患者及家属能熟练掌握家庭护理方法（如康复训练、饮食调整），定期复查（出院后2周复查血常规、1个月复查头颅MRI），出现异常症状能及时就医。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛（头痛）的护理干预疼痛动态评估：建立疼痛评估档案，每4小时评估1次头痛部位、性质、VAS评分，记录疼痛诱发因素（如体位变化、声光刺激）及缓解情况；若患者出现头痛突然加重（VAS评分≥7分）、伴呕吐、视力模糊，立即报告医生，警惕颅内压急剧升高。药物干预：遵医嘱执行脱水、止痛治疗，①20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），每8小时1次，输注前检查药液有无结晶，输注时选择粗直静脉（如肘正中静脉），防止药液外渗致组织坏死，输注后30分钟评估头痛变化；②布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，指导患者餐后服用，避免空腹刺激胃黏膜，观察有无胃痛、反酸等不良反应；③入院第2天，患者头痛VAS评分降至4分，遵医嘱减少甘露醇频次至每12小时1次，继续观察疼痛变化。非药物干预：①环境调整：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免强光、噪音刺激（如关闭病房电视、轻声说话），患者休息时拉上窗帘、放置“请勿打扰”标识；②体位护理：抬高床头30°，头偏向右侧（避开病灶侧），减轻脑组织压迫，缓解头痛，避免弯腰、低头等增加颅内压的动作；③放松训练：每日上午、下午各指导患者进行1次深呼吸放松训练，取半坐卧位，双手放于腹部，缓慢吸气3秒（腹部鼓起）、屏气1秒、呼气5秒（腹部收缩），每次15-20分钟，同时播放轻柔音乐，转移注意力；④冷疗护理：用冰袋（外包毛巾）敷于右侧颞部，每次15分钟，间隔1小时重复1次，注意观察皮肤温度，防止冻伤。效果评价：入院第3天，患者头痛VAS评分降至2分，夜间睡眠时长7小时，咳嗽、弯腰时无明显疼痛加重，达到短期疼痛控制目标。（二）意识障碍（嗜睡）的护理干预意识状态监测：每2小时观察1次意识状态，用GCS评分记录睁眼反应、语言反应（如“您现在在哪里”“今天是几号”）、运动反应（如“请抬手”“请抬腿”），若GCS评分下降≥2分，立即报告医生；每日上午、下午各评估1次脑电图变化（遵医嘱复查），观察右侧颞叶慢波是否减少。呼吸道管理：抬高床头30°，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），每日协助患者翻身、拍背（由下向上、由外向内）每2小时1次，每次5-10分钟，促进痰液排出；若患者出现咳嗽反射减弱、呼吸急促（＞22次/分），立即给予吸痰（使用12号吸痰管，负压控制在40-53.3kPa），吸痰时间＜15秒/次，避免损伤呼吸道黏膜。基础护理强化：①口腔护理：每日早晚用生理盐水棉球擦拭口腔（左侧颊部、牙龈、舌面），动作轻柔，防止牙龈出血，观察口腔黏膜有无溃疡、白斑；②皮肤护理：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，用50%乙醇按摩肩胛部、骶尾部、足跟等受压部位，每次3-5分钟，保持皮肤干燥、床单平整，预防压疮；③排泄护理：患者无尿失禁，指导其定时排尿（每4小时1次），避免憋尿，若出现排尿困难，给予腹部热敷（温度40-45℃），必要时遵医嘱导尿；④眼部护理：每日用生理盐水擦拭眼睑2次，若患者眼睑闭合不全，涂抹红霉素眼膏，防止角膜干燥、感染。意识唤醒干预：每日上午9点、下午3点各进行1次意识唤醒训练，①听觉刺激：播放患者熟悉的音乐（如豫剧选段）、家属录音（如子女问候），每次20分钟；②视觉刺激：展示患者家人照片、既往生活场景图片，讲解图片内容，引导患者回答问题；③触觉刺激：用温毛巾擦拭患者双手、面部，轻轻按摩肢体，每次15分钟。效果评价：入院第7天，患者意识转清，GCS评分15分，能主动讲述既往工作经历，回答问题准确、语速正常，脑电图示右侧颞叶慢波明显减少，达到短期意识改善目标。（三）营养失调的护理干预营养评估与计划：入院当天联合营养师评估患者营养状况，制定个性化饮食计划：每日热量摄入2000kcal（按32kcal/kg计算），蛋白质80g（1.3g/kg），脂肪60g，碳水化合物280g；食物选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食，如鸡蛋羹（每日2个鸡蛋）、鱼肉粥（每日100g鱼肉）、蔬菜泥（菠菜、胡萝卜等）、水果泥（苹果、香蕉等）。饮食护理实施：①少量多餐：每日5-6餐，正餐（早餐7:00、午餐12:00、晚餐18:00）每餐进食量100-120g，加餐（上午10:00、下午15:00、夜间21:00）每餐进食量30-50g（如牛奶200ml、饼干2片）；②进食方式：协助患者取半坐卧位（床头抬高45°），避免平卧位进食（防止误吸），喂食时速度缓慢（每口食物咀嚼5-6次），观察有无呛咳；③口味调整：根据患者喜好，在食物中加入少量酱油、醋（避免辛辣、油腻），增加食欲，如患者喜欢咸味，可在鸡蛋羹中加入少许盐。营养支持干预：入院第5天，患者每日进食量仍不足300g，遵医嘱给予肠内营养支持（瑞素营养液），每次200ml，每4小时1次，经口缓慢喂食（温度38-40℃），喂食后观察有无腹胀、腹泻；若出现腹胀，减少单次喂食量至150ml，增加喂食频次至每3小时1次，同时顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日3次）；入院第8天，患者腹胀缓解，可耐受200ml/次的肠内营养，遂逐渐减少营养液用量，增加天然食物摄入。营养指标监测：每周测量1次体重，每3天复查1次血常规、肝肾功能，观察白细胞、白蛋白变化；入院第10天，患者体重62kg（无下降），血常规示白细胞4.2×10⁹/L（恢复正常），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），每日进食量增至360g，达到短期营养改善目标。（四）有受伤风险的护理干预风险评估与标识：入院当天用Morse跌倒风险评估量表评估，患者得分为65分（高风险），在床头放置“防跌倒”黄色标识，告知患者及家属跌倒风险；每日交接班时重点评估患者肢体肌力、意识状态变化，若左侧肌力下降至3级或意识模糊，立即升级防护措施（如24小时专人陪护）。环境安全管理：①病室改造：清理床旁障碍物（如椅子、杂物），地面用防滑地砖，每日用拖布擦拭后铺防滑垫，走廊安装扶手（高度85cm），卫生间放置防滑凳、安装呼叫器（高度1.2m，患者伸手可及）；②照明调整：病室、走廊、卫生间24小时保持充足照明（亮度≥50lux），夜间开启地灯（避免强光刺激睡眠）；③设备检查：每日检查床栏（确保牢固）、呼叫器（确保通畅），床栏高度调至最高位（夜间睡眠时），防止坠床。活动护理干预：①协助活动：患者下床、行走时，护士或家属需在左侧搀扶（患者左侧肌力弱），使用助行器（高度调节至患者肘关节屈曲30°），避免患者单独活动；②肌力训练：每日上午、下午各进行1次左侧肢体肌力训练，①被动训练：护士协助患者左侧上肢做抬举、屈伸动作（每次10遍，每日2次），左侧下肢做直腿抬高、屈膝动作（每次10遍，每日2次）；②主动训练：指导患者用左侧手抓握弹力球（每次5分钟，每日2次），左侧下肢踩脚踏车（速度50转/分，每次10分钟，每日2次），训练时观察患者面色、呼吸，若出现头晕、乏力，立即停止。安全宣教：向患者及家属讲解预防受伤的方法，①起床“三部曲”：卧床30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走，避免体位性低血压；②穿着要求：穿防滑鞋（鞋底有纹路）、宽松衣物（避免袖口、裤脚过长绊倒）；③应急处理：若患者出现头晕、肢体无力，立即坐下或扶住固定物，呼叫家属或护士，不可强行行走。效果评价：住院14天期间，患者无跌倒、坠床、碰撞等意外事件发生，出院时左侧肢体肌力恢复至4+级，能在助行器辅助下独立行走50米，达到短期安全防护目标。（五）焦虑的护理干预情绪评估与沟通：每日用SAS焦虑自评量表评估患者及家属焦虑程度，入院时患者SAS评分65分（中度焦虑），家属SAS评分70分（中度焦虑）；每日下午4点与患者及家属沟通30分钟，采用“倾听-共情-解释”模式，①倾听：让家属讲述照顾过程中的困难、患者表达身体不适；②共情：回应“我理解您现在担心患者病情，这种心情很正常”；③解释：用通俗语言讲解放射性脑损伤的机制（“放疗后脑组织会出现水肿，就像皮肤受伤后会肿一样，水肿消退后症状会好转”）、当前治疗方案的有效性（“甘露醇能帮助减轻水肿，很多患者用后头痛都会缓解”）。心理支持干预：①家庭支持：鼓励家属参与护理（如协助患者进食、翻身），告知家属“您的陪伴对患者情绪很重要”，若家属出现情绪崩溃，提供单独沟通空间，给予心理疏导；②病友交流：联系同病区恢复期的放射性脑损伤患者，与患者及家属进行经验分享（如“我之前也头痛，按医生说的吃药、休息，现在好多了”），增强治疗信心；③放松疗法：指导患者及家属进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉（每次5秒收缩、10秒放松），每次20分钟，每日1次，缓解焦虑情绪。病情告知技巧：定期向患者及家属反馈病情变化（如“今天患者头痛评分降到2分了，意识也比之前清楚”），避免隐瞒病情，但不夸大风险；告知后续治疗计划（如“出院后需要继续服用一段时间药物，2周后复查”），让患者及家属对治疗有明确预期。效果评价：入院第7天，患者SAS评分降至45分（正常），家属SAS评分降至48分（正常），患者能主动向护士询问康复训练方法，家属能平静讲述病情，夜间睡眠质量改善（无易醒、多梦），达到短期情绪缓解目标。（六）知识缺乏的护理干预健康教育计划制定：根据患者及家属文化程度（患者小学学历，家属高中文化），制定分阶段健康教育计划：入院1-3天讲解疾病基础知识，4-7天讲解治疗与护理方法，8-10天讲解应急处理与康复训练，11-14天讲解出院后自我管理。健康知识宣教实施：①口头讲解：用通俗语言讲解知识点，避免专业术语，如解释放射性脑损伤症状时，说“放疗后可能会出现头痛、没精神，这些都是常见反应，不是病情加重”；②图文结合：发放彩色健康教育手册（内容包括疾病病因、症状、药物服用表、康复训练图），手册字体放大至四号，图文比例1:1，方便老年患者阅读；③示范操作：演示康复训练动作（如左侧肢体肌力训练）、药物服用方法（如“布洛芬要饭后吃，每天2次，每次1粒”），让患者及家属模仿，直至掌握。知识掌握考核：每日下午5点通过提问方式考核知识点，如“出现什么情况需要立即叫医生”（正确答案：头痛突然加重、意识模糊、肢体不能活动、呕吐）、“甘露醇输液时要注意什么”（正确答案：不能太慢，输液部位不能动，如有疼痛及时说）；若回答错误，重新讲解，直至准确复述。出院指导强化：出院前1天，对患者及家属进行全面知识考核，确保掌握以下内容：①药物服用：甘露醇已停用，出院后继续服用布洛芬缓释胶囊0.3gq12h（餐后），硝苯地平控释片30mgqd（晨起），不可自行停药或增减剂量；②饮食调整：继续保持高热量、高蛋白饮食，避免辛辣、油腻食物，每日饮水1500-2000ml；③康复训练：每日进行左侧肢体肌力训练（主动+被动训练各2次，每次20分钟），行走时使用助行器，避免单独外出；④复查时间：出院后2周复查血常规、肝肾功能，1个月复查头颅MRI；⑤应急处理：出现头痛加重（VAS≥5分）、意识模糊、肢体无力加重、呕吐等症状，立即拨打急救电话或前往医院。效果评价：入院第10天，患者及家属能准确复述90%以上知识点，出院前考核全部通过，达到短期知识掌握目标。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天期间，各项护理目标均达成：①疼痛控制：出院时头痛VAS评分1分，夜间睡眠7-8小时/晚；②意识状态：GCS评分15分，意识清晰，交流正常；③营养状况：体重62kg，每日进食量380g，血常规白细胞4.5×10⁹/L；④安全防护：无意外事件发生，左侧肢体肌力4+级；⑤情绪状态：SAS评分正常，患者及家属心态积极；⑥知识掌握：能熟练掌握疾病护理与自我管理知识。出院1个月后随访，患者左侧肢体肌力恢复至5级，ADL评分85分（轻度依赖），头颅MRI示右侧颞叶水肿带缩小至0.3cm，无头痛复发，达到长期护理目标。（二）护理亮点个性化护理：针对患者老年、放疗后、左侧肌力下降的特点，