老年结直肠癌 DukesA 期个案护理

老年结直肠癌DukesA期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某某，性别：男，年龄：72岁，婚姻状况：已婚，配偶健在，育有1子1女，均体健。文化程度：小学，退休前职业：农民。入院时间：2025年3月10日，入院科室：胃肠外科，住院号：2025031008，诊断：直肠腺癌（DukesA期）。（二）病史采集1.主诉：排便习惯改变伴便血3个月，加重1周。2.现病史：患者3个月前无明显诱因出现排便习惯改变，由原来每日1次排便变为每日3-4次，粪便性状由成形软便变为稀糊状，偶带暗红色血丝，量不多，无腹痛、腹胀，无里急后重感，无恶心、呕吐。当时未予重视，未到医院就诊。1周前上述症状加重，便血次数增多，每日排便4-5次，每次粪便中均混有暗红色血液，量约5-10ml/次，伴轻微下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛。遂于当地医院就诊，行肠镜检查提示：直肠距肛缘6-10cm处可见一隆起型肿物，表面黏膜粗糙、糜烂，活检病理提示：腺癌。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“直肠腺癌”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，体重近3个月下降约3kg，小便正常。3.既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。4.个人史：生于原籍，无长期外地旅居史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。饮酒史30年，每日饮用白酒约100ml，已戒酒5年。否认粉尘、毒物接触史。5.家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健在。否认其他家族遗传性疾病史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重62kg，身高165cm，BMI22.6kg/m²。2.一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3.腹部评估：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。4.专科评估：肛门指检：肛门括约肌功能正常，直肠距肛缘6-10cm处可触及一质硬肿物，占据肠腔1/2周，边界尚清，活动度可，指套退出时可见暗红色血迹。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：未见异常。粪常规+潜血：红细胞（++），潜血试验（++++）。生化检查：肝功能：总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，白蛋白38g/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.3mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）4.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）28U/ml（参考值0-37U/ml）。2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。盆腔CT：直肠下段肠壁增厚，可见一大小约3.0cm×2.5cm的软组织肿块，增强扫描轻度强化，肠周脂肪间隙清晰，未见明显侵犯，盆腔内未见肿大淋巴结，膀胱、前列腺未见异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.内镜及病理检查：电子肠镜：进镜至回盲部，肠道准备良好。直肠距肛缘6-10cm处可见一隆起型肿物，表面黏膜粗糙、糜烂，覆污秽苔，触之易出血，活检4块。病理诊断：（直肠）腺癌，中分化。免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67指数约30%。二、护理问题与诊断（一）疼痛与肿瘤刺激直肠黏膜及肠道蠕动增强有关。患者主诉下腹部隐痛，呈持续性，疼痛评分3分（NRS评分法），影响睡眠质量。（二）焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。患者入院后表现为情绪紧张，反复向医护人员询问病情，担心手术风险及术后恢复情况，夜间入睡困难。（三）知识缺乏与缺乏结直肠癌疾病相关知识、手术治疗及术后护理知识有关。患者对疾病的病因、发展过程不清楚，不了解术前准备的具体内容及术后饮食、活动等注意事项。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与便血导致慢性失血、食欲下降及肿瘤消耗有关。患者近3个月体重下降3kg，血红蛋白125g/L（处于正常范围下限），白蛋白38g/L（处于正常范围下限）。（五）有皮肤完整性受损的风险与排便次数增多刺激肛周皮肤有关。患者每日排便4-5次，肛周皮肤略显潮红。（六）潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、深静脉血栓形成、血糖及血压异常波动1.出血：与手术创伤、肿瘤部位血管丰富有关。2.感染：与手术切口、留置导尿管、肠道准备不充分等因素有关。3.吻合口瘘：与患者高龄、营养状况欠佳、糖尿病病史及手术吻合技术等因素有关。4.深静脉血栓形成：与患者高龄、术后卧床活动减少、血液黏稠度增加等因素有关。5.血糖及血压异常波动：与患者本身患有高血压、糖尿病，手术应激反应有关。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：评估患者疼痛程度、性质及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，观察止痛效果及不良反应。2.目标：患者疼痛评分降至2分以下，睡眠质量改善，能够耐受日常活动。（二）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案及成功案例，给予心理支持和安慰。2.目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠恢复正常。（三）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属系统讲解结直肠癌疾病知识、术前准备内容、手术过程、术后护理要点及康复知识。2.目标：患者及家属能够掌握疾病相关知识及术前术后注意事项，能够正确配合术前准备和术后护理。（四）营养失调护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，必要时遵医嘱给予营养支持治疗，监测患者体重、血红蛋白、白蛋白等指标变化。2.目标：患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血红蛋白、白蛋白维持在正常范围。（五）皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.计划：保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，涂抹护肤膏保护皮肤，指导患者正确使用柔软卫生纸，观察肛周皮肤情况。2.目标：患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损及感染发生。（六）潜在并发症护理计划与目标1.计划：密切观察患者生命体征、意识状态、伤口情况、引流液性状及量、排便情况等，做好术前肠道准备，术后加强切口护理、导尿管护理，鼓励患者早期活动，遵医嘱监测血糖、血压，给予抗凝药物预防深静脉血栓。2.目标：患者未发生出血、感染、吻合口瘘、深静脉血栓形成等并发症，血糖、血压控制在稳定范围。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：每日定时评估患者疼痛情况，采用NRS评分法记录疼痛分数。患者疼痛评分3分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分降至1-2分。同时指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，转移注意力，减轻疼痛感受。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心解答患者提出的问题，向患者及家属详细介绍直肠腺癌DukesA期的特点、治疗方案（拟行腹腔镜下直肠癌根治术）及手术的安全性和有效性，展示同类疾病患者术后康复的案例图片和视频，增强患者治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。经过护理，患者情绪逐渐稳定，能够主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。3.健康教育：向患者及家属发放结直肠癌疾病知识手册和术前准备指导手册，采用口头讲解结合图片演示的方式，讲解疾病的病因、发展过程、治疗方法及预后。详细介绍术前准备内容，包括肠道准备（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）、皮肤准备、饮食准备（术前3天进流质饮食，术前1天禁食，术前晚及术晨清洁灌肠）、术前用药等。告知患者术前需要配合的事项，如戒烟、练习深呼吸和有效咳嗽、床上排尿排便等。每日定时进行健康指导，每次15-20分钟，直至患者及家属能够正确复述相关知识和注意事项。4.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、蔬菜汁、果汁等，每日保证热量摄入约1500-1800kcal，蛋白质摄入约60-70g。同时遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mlivgttqd，补充蛋白质。监测患者体重变化，每周测量2次体重，观察血红蛋白、白蛋白等指标。经过术前营养支持，患者体重稳定在62kg，血红蛋白128g/L，白蛋白39g/L。5.肛周皮肤护理：指导患者每次排便后用温水轻轻清洗肛周皮肤，用柔软毛巾蘸干，避免摩擦。清洗后涂抹氧化锌软膏保护皮肤，每日3-4次。观察肛周皮肤情况，发现皮肤潮红减轻，无破损迹象。6.基础疾病护理：密切监测患者血压、血糖变化，每日测量血压3次（早、中、晚），测量空腹血糖及餐后2小时血糖各1次。患者血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.5-8.5mmol/L。遵医嘱按时发放降压药和降糖药，指导患者正确服药，告知药物的作用、用法、用量及注意事项。7.术前肠道准备：术前3天遵医嘱给予口服甲硝唑片0.4gtid，庆大霉素片8万Utid，预防肠道感染。术前3天进流质饮食，术前1天禁食，给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2givgttqd，0.9%氯化钠注射液500mlivgttqd）。术前1天下午15:00开始口服聚乙二醇电解质散，将137.15g聚乙二醇电解质散溶于2000ml温水中，搅拌均匀后，每30分钟口服500ml，2小时内喝完。服药后观察患者排便情况，直至排出清水样便。术前晚22:00及术晨6:00各进行清洁灌肠1次，确保肠道清洁。8.术前其他准备：术前1天进行皮肤准备，剃除会阴部及下腹部毛发，用肥皂水清洗皮肤，更换清洁病号服。术前晚保证患者充足睡眠，遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠。术晨测量生命体征，留置导尿管，遵医嘱给予术前用药（头孢曲松钠2.0givgtt，苯巴比妥钠0.1gim）。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年3月15日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术，手术历时2.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。回房后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，6小时后改为每2小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血压125-140/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%。2.伤口及引流管护理：术后切口敷料保持清洁干燥，密切观察切口有无渗血、渗液，每日更换切口敷料1次。患者术后留置腹腔引流管1根，骶前引流管1根，导尿管1根。妥善固定各引流管，标明引流管名称及留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的性状、颜色及量，做好记录。腹腔引流液术后当天为淡红色血性液体，量约80ml，术后第1天为淡红色浆液性液体，量约50ml，术后第3天引流液逐渐减少至10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。骶前引流液术后当天为暗红色血性液体，量约100ml，术后第2天为淡红色液体，量约60ml，术后第5天引流液减少至5ml，遵医嘱拔除骶前引流管。导尿管术后保持通畅，观察尿量及尿液颜色，术后第1天尿量约1500ml，尿液淡黄色清亮。术后第7天遵医嘱拔除导尿管，拔除前进行膀胱功能训练，定时夹闭导尿管，每2小时开放1次，患者拔除导尿管后能自行排尿，无尿潴留。3.疼痛护理：术后患者切口疼痛明显，疼痛评分6分，遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟。指导患者正确使用镇痛泵，当疼痛加剧时自行按压PCA键。每小时评估患者疼痛情况，术后2小时患者疼痛评分降至3分，术后6小时疼痛评分降至2分。术后第2天停用镇痛泵，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h，疼痛控制良好。4.体位与活动护理：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者改为半卧位，床头抬高30°-45°，有利于呼吸和引流。术后第1天协助患者在床上进行翻身、四肢活动，每2小时翻身1次，预防压疮和深静脉血栓。术后第2天协助患者坐起，在床边站立，逐渐开始行走，初始行走距离50米，每日逐渐增加活动量。术后第3天行走距离可达200米，术后第5天可在病区内自由活动。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、心慌等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。5.饮食护理：术后禁食禁水，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进食。术后第3天患者肛门排气，遵医嘱给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀藕粉等），每次50-100ml，每日5-6次。术后第4天过渡到半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋羹等），术后第6天过渡到软食（软饭、馒头、鱼肉等），术后第10天恢复普通饮食。饮食指导：少量多餐，细嚼慢咽，避免生冷、辛辣、油腻及产气食物（如牛奶、豆浆、红薯等），进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，保证营养摄入。6.血糖及血压监测与护理：术后继续监测患者血糖、血压变化，每日测量空腹血糖、餐后2小时血糖各1次，测量血压3次。术后第1天患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量为0.75gbid，同时给予胰岛素注射液（短效）6U餐前30分钟皮下注射。术后第3天空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小时血糖降至8.5mmol/L，逐渐减少胰岛素用量，术后第7天停用胰岛素，仅口服二甲双胍缓释片0.75gbid，血糖控制在6.0-7.0mmol/L。血压术后控制在120-135/70-80mmHg，继续服用硝苯地平缓释片20mgbid。7.并发症预防与护理：（1）出血：密切观察患者切口渗血、引流液颜色及量、生命体征变化。术后当天发现骶前引流液颜色鲜红，量约150ml，立即报告医生，遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸注射液0.5givgtt），加快补液速度，密切监测血压、心率变化。经过处理后，引流液颜色逐渐转为暗红色，量减少至80ml，未再出现活动性出血。（2）感染：保持切口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作，每日更换切口敷料。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0givgttqd抗感染治疗，共7天。监测患者体温变化，术后体温未超过37.5℃，切口无红肿、渗液，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，未发生感染。（3）吻合口瘘：密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热、引流液异常（如粪臭味）等症状。术后第5天患者出现轻微腹胀，无腹痛、发热，引流液无粪臭味，遵医嘱给予胃肠减压、禁食禁水、静脉补液等处理，同时密切观察腹部体征及引流液情况。术后第7天腹胀缓解，恢复进食，未发生吻合口瘘。（4）深静脉血栓形成：指导患者早期活动，术后第1天开始进行下肢肌肉收缩锻炼（踝关节屈伸、股四头肌收缩等），每小时锻炼10-15分钟。穿着医用弹力袜，促进下肢静脉回流。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射q12h，预防深静脉血栓形成。术后第7天进行下肢血管超声检查，未见深静脉血栓形成。8.心理护理：术后患者因切口疼痛、担心预后等原因，情绪出现波动，表现为烦躁不安。护理人员主动关心患者，耐心倾听患者的感受，向患者解释术后疼痛是暂时的，随着病情恢复会逐渐减轻，告知患者手术顺利，病理结果为DukesA期，预后良好。鼓励患者积极配合术后护理和康复训练，家属也给予患者充分的关心和支持，患者情绪逐渐稳定，能够积极参与康复过程。（三）出院护理1.出院指导：（1）饮食指导：继续保持高热量、高蛋白、高维生素的饮食原则，少量多餐，避免辛辣、生冷、油腻食物，戒烟戒酒。多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘。（2）活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动，术后1个月内避免长时间站立或久坐。可以进行散步、太极拳等轻度运动，每次30分钟，每日2次，以不感到疲劳为宜。（3）伤口护理：出院后保持切口清洁干燥，如发现切口有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时到医院就诊。术后7-10天到医院拆线。（4）用药指导：继续规律服用降压药（硝苯地平缓释片20mgbid）和降糖药（二甲双胍缓释片0.75gbid），不可自行增减药量或停药。每日监测血压、血糖变化，做好记录。（5）排便护理：养成良好的排便习惯，每日定时排便，避免排便时过度用力。如出现便秘，可适当服用缓泻剂（如乳果糖口服液），必要时到医院就诊。（6）复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查血常规、生化指标、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、腹部超声、盆腔CT、肠镜等检查，以便及时发现病情变化。2.心理支持：告知患者结直肠癌DukesA期预后良好，术后定期复查和健康生活方式有助于预防复发。鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活，如有心理困扰可及时寻求心理医生帮助。3.随访安排：建立患者随访档案，出院后每周电话随访1次，了解患者饮食、活动、伤口愈合、血压血糖控制等情况，解答患者疑问。术后1个月提醒患者到医院复查。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前肠道准备充分：严格按照护理计划进行肠道准备，口服聚乙二醇电解质散配合清洁灌肠，确保肠道清洁度良好，为手术创造了有利条件，减少了术后感染的风险。2.疼痛管理有效：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，术后使用静脉自控镇痛泵，疼痛控制效果良好，减轻了患者的痛苦，促进了患者早期活动和康复。3.并发症预防到位：针对潜在并发症制定了详细的预防措施，如早期活动、使用抗凝药物预防深静脉血栓，密切观察病情变化及时发现并处理出血等情况，患者未发生严重并发症。4