老年疼痛患者多重用药安全个案护理

老年疼痛患者多重用药安全个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，76岁，丧偶，退休教师，育有2子1女，均在外地工作，日常由保姆照料。因“反复腰背部疼痛5年，加重伴双膝疼痛1月”于2025年3月10日入院。患者主诉腰背部呈持续性酸痛，活动后加重，休息后可稍缓解，VAS评分7分；双膝疼痛以上下楼梯时明显，呈刺痛感，VAS评分6分，影响夜间睡眠，近1月体重下降3kg。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，诊断为“腰椎间盘突出症（L4-L5）”，间断口服“布洛芬缓释胶囊”止痛，症状时好时坏。1月前因受凉后腰背部疼痛加重，自行增加布洛芬剂量至0.6g/次，3次/日，同时因双膝疼痛自行购买“双氯芬酸钠肠溶片”25mg/次，2次/日口服。服药1周后出现上腹部隐痛、反酸，未予重视，近3天出现黑便1-2次/日，量约50g/次，伴头晕、乏力，为进一步诊治收入院。（三）既往史高血压病史18年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg。2型糖尿病病史12年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”“格列齐特缓释片30mgqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。冠心病病史8年，口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”，偶有心悸症状。否认手术、输血史，否认药物过敏史。（四）用药史入院前长期服用药物：硝苯地平控释片30mgqd（晨起）、缬沙坦胶囊80mgqd（晨起）、二甲双胍缓释片0.5gbid（早晚餐后）、格列齐特缓释片30mgqd（早餐前）、阿司匹林肠溶片100mgqd（晚餐后）、阿托伐他汀钙片20mgqn（睡前）。近1月新增药物：布洛芬缓释胶囊0.6gtid（早中晚餐后）、双氯芬酸钠肠溶片25mgbid（早晚餐后）。此外，患者自行服用“三七粉”3gbid（冲服）、“维生素E胶囊”100mgqd（晨起）。用药依从性尚可，但存在自行增减药物剂量及购买非处方药的情况。（五）身体评估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高155cm，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，结膜苍白，巩膜无黄染。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。腰背部L4-L5椎间隙压痛、叩击痛阳性，腰部活动度受限：前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°。双膝轻度肿胀，内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阴性，膝关节活动度：伸直0°，屈曲110°。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb85g/L，Hct26.5%，PLT230×10⁹/L。大便常规+潜血：黑褐色软便，潜血（+++）。肝肾功能：ALT35U/L，AST32U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。腰椎MRI：L4-L5椎间盘突出，相应硬膜囊受压，腰椎骨质增生。膝关节X线片：双膝退行性骨关节病，关节间隙变窄，边缘骨质增生。心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。（七）疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度：腰背部疼痛VAS评分7分，双膝疼痛VAS评分6分。疼痛性质：腰背部为持续性酸痛，双膝为刺痛。疼痛发生时间：腰背部疼痛晨起较轻，活动后加重；双膝疼痛上下楼梯、下蹲时明显，夜间常有痛醒。疼痛影响因素：休息、热敷后疼痛可稍缓解，受凉、劳累后加重。疼痛对生活质量影响：睡眠质量差（每晚睡眠约4小时），日常生活活动能力下降（Barthel指数评分65分，中度依赖），无法独立完成买菜、做饭等家务。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与腰椎间盘突出症、双膝退行性骨关节病有关依据：患者腰背部持续性酸痛，VAS评分7分；双膝刺痛，VAS评分6分；腰部及膝关节活动受限，影响日常生活及睡眠。（二）用药安全风险：与多重用药（10种药物）、自行调整药物剂量、非甾体抗炎药联用导致胃肠道损伤有关依据：患者服用10种药物，存在非甾体抗炎药（布洛芬+双氯芬酸钠）联用情况，服药后出现上腹部隐痛、反酸、黑便，大便潜血（+++），Hb85g/L，提示上消化道出血。（三）营养失调：低于机体需要量与疼痛导致食欲下降、上消化道出血有关依据：患者近1月体重下降3kg，BMI21.6kg/m²，Hb85g/L，白蛋白32g/L，面色苍白，结膜苍白。（四）躯体活动障碍：与疼痛、腰椎及膝关节病变有关依据：腰部活动度受限（前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°），膝关节活动度受限（屈曲110°），Barthel指数评分65分，中度依赖。（五）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及用药安全有关依据：患者精神萎靡，诉“疼痛治不好，还吃出了胃病，以后怎么办”，夜间易醒，情绪低落。（六）知识缺乏：与对疾病认知不足、多重用药安全知识欠缺有关依据：患者自行增减非甾体抗炎药剂量，联用多种止痛药，服用阿司匹林期间自行服用三七粉，对药物相互作用及不良反应认知不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）1.患者腰背部疼痛VAS评分降至4分以下，双膝疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠达6小时以上。2.上消化道出血停止，黑便消失，大便潜血转阴，Hb稳定在90g/L以上。3.患者掌握正确的用药方法，了解所用药物的名称、剂量、用法及主要不良反应，无新增用药不良反应。4.躯体活动能力有所改善，腰部前屈达40°，膝关节屈曲达120°，Barthel指数评分提升至75分以上。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。（二）长期目标（出院1个月内）1.患者疼痛得到有效控制，腰背部及双膝疼痛VAS评分维持在3分以下，睡眠质量良好。2.营养状况改善，体重增加1-2kg，Hb达100g/L以上，白蛋白达35g/L以上。3.患者能严格遵医嘱用药，无多重用药安全事件发生，掌握自我监测药物不良反应的方法。4.躯体活动能力显著改善，腰部活动度基本正常，膝关节活动度达130°，Barthel指数评分达85分以上，能独立完成日常生活活动。5.患者及家属掌握疾病管理及疼痛自我护理知识，建立良好的健康行为。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.药物镇痛护理：遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊及双氯芬酸钠肠溶片，改为塞来昔布胶囊200mgqd（餐后服用），同时给予奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid（餐前30分钟）保护胃黏膜。向患者解释更换止痛药的原因，强调塞来昔布对胃肠道刺激较小的优势，但仍需观察有无上腹部不适。告知患者严格按剂量服药，不可自行增减。疼痛明显时可临时遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mgpo（q12hmax），但需监测有无头晕、恶心、便秘等不良反应。用药后每4小时评估疼痛VAS评分，记录疼痛变化情况。2.非药物镇痛护理：（1）物理治疗：给予腰背部及双膝部低频脉冲电治疗，2次/日，每次20分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。腰背部采用温热疗法，使用红外线灯照射，距离30-50cm，温度以患者感觉温热舒适为宜，每次20分钟，2次/日，注意防止烫伤。（2）体位护理：指导患者采取舒适体位，腰部垫软枕，膝关节下方垫薄枕，减轻腰部及膝关节压力。避免长时间站立、久坐及弯腰动作，捡物时采用屈膝下蹲姿势。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，取平卧位，缓慢吸气3秒，屏气1秒，缓慢呼气5秒，重复10-15次/组，3组/日，缓解肌肉紧张，减轻疼痛感知。（4）中医护理：遵医嘱给予腰背部及双膝部中药熏蒸（药物组成：乳香、没药、木瓜、牛膝、当归、独活各15g），2次/日，每次30分钟，注意控制熏蒸温度在40-45℃，防止烫伤。（二）用药安全管理干预1.建立用药清单：整理患者所有用药，包括处方药、非处方药及保健品，制作成详细的用药清单，内容包括药物名称、剂量、用法、给药时间、主要作用及不良反应，贴于患者床头及交给家属一份。每日早晚协助患者服药，实行“发药到手、看服到口”制度。2.用药重整与评估：联合药师对患者用药进行重整，评估药物相互作用。发现患者服用阿司匹林（抗血小板）期间联用三七粉（有活血作用），存在出血风险，遵医嘱停用三七粉。调整降糖药物：因患者近期进食减少，且可能存在胃肠道出血导致的血糖波动，遵医嘱将二甲双胍缓释片调整为0.5gqd，格列齐特缓释片调整为15mgqd，监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整剂量。3.用药教育：采用“一对一”讲解结合图文手册的方式，向患者及家属进行用药安全教育。重点讲解塞来昔布、奥美拉唑、降压药、降糖药、阿司匹林等药物的作用、用法、剂量及不良反应监测方法。告知患者非甾体抗炎药不可与其他止痛药联用，服用阿司匹林期间避免服用活血化瘀类药物及食物（如山楂、红酒）。指导患者识别药物不良反应，如出现上腹痛、黑便、头晕、心慌、低血糖反应（如出汗、手抖、饥饿感）等，及时告知医护人员。4.不良反应监测：每日观察患者大便颜色、性状，每周复查大便常规+潜血。监测血压（早晚各1次）、血糖（空腹及三餐后2小时）、肝肾功能（每周1次）。观察有无头痛、头晕、水肿（硝苯地平控释片不良反应），有无干咳（缬沙坦胶囊不良反应），有无肌肉疼痛、乏力（阿托伐他汀钙片不良反应）等。（三）躯体功能康复干预1.个性化康复训练计划：根据患者疼痛及关节活动情况，与康复师共同制定康复训练计划。（1）腰背肌功能锻炼：①五点支撑法：取仰卧位，双膝屈曲，以足掌、双肘、肩部当支点，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝关节一条直线，然后缓慢放下，每次保持3-5秒，10-15次/组，2组/日。②小燕飞：取俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，形似飞燕，每次保持3-5秒，5-10次/组，2组/日。训练强度由小到大，逐渐增加次数。（2）膝关节功能锻炼：①直腿抬高：取仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬起下肢至30°，保持3-5秒，缓慢放下，10-15次/组，2组/日。②股四头肌收缩：取坐位，膝关节伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上移，每次保持3-5秒，20-30次/组，3组/日。③膝关节屈伸训练：坐在床边，缓慢屈曲膝关节至最大角度，再缓慢伸直，10-15次/组，2组/日。2.协助日常生活活动：根据患者Barthel指数评分，给予相应的生活协助。协助患者穿衣、洗漱、进食，提供助行器辅助行走，避免患者独自活动时跌倒。指导患者使用坐便器，避免蹲厕。定期评估患者日常生活活动能力，根据恢复情况逐渐减少协助。3.跌倒预防：患者年龄大、疼痛、可能存在头晕等，跌倒风险评估为高风险。采取跌倒预防措施：床头悬挂“防跌倒”标识，保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；床栏拉起（尤其夜间）；呼叫器放在患者随手可及处；协助患者上下床、如厕；穿防滑鞋，衣裤不宜过长。（四）营养支持干预1.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的温凉饮食，避免辛辣、刺激性食物及过烫食物，减轻胃肠道负担。推荐食物：瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、西兰花等）、水果（苹果、香蕉、橙子等）。每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg，总热量约1800-2000kcal。少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。2.营养监测：每周监测体重1次，每3天复查血常规，观察Hb变化情况。监测白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。根据患者饮食情况及检查结果，调整饮食方案。如患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂（如蛋白粉）口服补充营养。3.胃肠道护理：遵医嘱给予胃黏膜保护剂（奥美拉唑），观察上腹部疼痛、反酸症状是否缓解。指导患者饭后不宜立即平卧，睡前2小时避免进食。如有恶心、呕吐，及时清理呕吐物，观察呕吐物颜色、性状及量，并报告医生。（五）心理护理干预1.沟通与倾听：每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听患者的主诉及担忧，对患者的痛苦表示理解和同情。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的治疗过程及预后，告知患者通过规范治疗和护理，疼痛可以得到有效控制，上消化道出血可以治愈，减轻患者的焦虑和恐惧。2.情绪疏导：鼓励患者表达内心的情绪，采用转移注意力的方法，如听轻音乐、看报纸、聊天等，缓解不良情绪。邀请同病房病情好转的患者分享经验，增强患者治疗的信心。3.家庭支持：与患者子女沟通，告知患者目前的病情及心理状态，鼓励子女多打电话或视频关心患者，必要时来院探视，给予患者情感支持。指导保姆多陪伴患者，给予生活上的照顾和精神上的安慰。（六）健康指导干预1.疾病知识指导：向患者及家属讲解腰椎间盘突出症、双膝退行性骨关节病、高血压、2型糖尿病、冠心病的病因、临床表现、治疗及预防措施。告知患者疼痛的诱发因素，如劳累、受凉、姿势不良等，指导患者如何避免。2.用药指导：出院前再次强化用药教育，确保患者及家属掌握所有药物的用法、剂量、不良反应及注意事项。发放用药提醒卡，指导患者使用药盒分装药物，按早、中、晚分类放置，避免漏服、错服。告知患者不可自行购买和使用非处方药，尤其是止痛药和活血化瘀药。3.疼痛自我管理指导：指导患者出院后继续进行非药物镇痛措施，如热敷、放松训练、康复锻炼等。教会患者使用VAS评分法自我评估疼痛程度，记录疼痛日记（包括疼痛时间、部位、程度、诱因、缓解方式），便于复诊时医生调整治疗方案。4.生活方式指导：指导患者保持良好的姿势，避免长时间弯腰、久坐、久站，坐时使用靠垫支撑腰部。选择合适的鞋子，避免穿高跟鞋。控制体重，避免肥胖加重膝关节负担。适当进行户外活动，如散步（每日30分钟，速度适中）、太极拳等，但避免剧烈运动。注意保暖，避免受凉。保持规律作息，避免熬夜。5.复诊指导：告知患者出院后1周、2周、1个月复诊，复查血常规、大便常规+潜血、血糖、肝肾功能等。如出现疼痛加重、黑便、头晕、心慌、血糖明显异常等情况，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物与非药物相结合的综合镇痛措施，及时调整止痛药种类，避免了非甾体抗炎药联用导致的胃肠道进一步损伤，同时通过物理治疗、康复训练等非药物方法有效缓解了患者疼痛，提高了患者的舒适度。2.用药安全管理方面：联合药师进行用药重整，及时发现并停用了存在相互作用的药物（阿司匹林+三七粉），调整了降糖药物剂量，避免了用药不良反应的加重。通过建立用药清单、“看服到口”等措施，提高了患者的用药依从性。3.多学科协作：与康复师共同制定个性化的康复训练计划，与药师共同进行用药评估与指导，充分发挥了多学科团队的优势，为患者提供了全面、专业的护理服务。（二）护理不足1.对老年患者多重用药风险的评估不够全面：入院时虽收集了患者的用药史，但对药物相互作用的评估不够深入，未能提前发现非甾体抗炎药联用及阿司匹林与三七粉联用的风险，导致患者出现上消