变态反应临床表现及实验指导

变态反应（过敏反应）是机体对特定抗原产生的异常免疫应答，其临床表型复杂多样，准确识别症状并结合实验室检查明确致敏原，对后续诊疗至关重要。本文从临床特征与实验室检测实践两个维度，梳理变态反应的诊疗要点，为临床工作者提供实用参考。一、变态反应的临床分型与表现特征变态反应根据免疫机制分为四型（Gell-Coombs分型），各型的触发机制、发作时程及临床表现存在显著差异：（一）Ⅰ型变态反应（速发型）由IgE介导，肥大细胞、嗜碱性粒细胞参与，接触过敏原后数分钟至数小时内发作，具有“速发、可逆、反复”的特点：全身过敏反应：如过敏性休克，常由药物（青霉素）、食物（坚果、海鲜）、昆虫叮咬诱发，表现为血压骤降、喉头水肿、呼吸困难、全身荨麻疹，严重时可因循环衰竭危及生命。呼吸道过敏：过敏性鼻炎以鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕、鼻塞为典型，伴眼痒、结膜充血；支气管哮喘则表现为发作性喘息、气促，双肺可闻及呼气相哮鸣音，脱离过敏原或经支气管扩张剂治疗后症状可缓解。皮肤黏膜过敏：急性荨麻疹表现为风团（时起时消、瘙痒剧烈），可融合成片；血管性水肿好发于眼睑、口唇、舌部，表现为局限性肿胀，压之无凹陷。（二）Ⅱ型变态反应（细胞毒型）由IgG/IgM介导，针对细胞表面抗原，通过补体激活、吞噬细胞杀伤靶细胞，数小时至数天内出现症状：血液系统损害：自身免疫性溶血性贫血表现为贫血、黄疸、血红蛋白尿；血小板减少性紫癜则以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血为主要表现，血小板计数显著降低。器官特异性反应：如药物性溶血性贫血（药物作为半抗原吸附于红细胞表面，诱导抗体产生）、新生儿溶血病（母婴血型不合，母体抗体攻击胎儿红细胞）。（三）Ⅲ型变态反应（免疫复合物型）由循环免疫复合物沉积于血管、组织，激活补体引发炎症，数天至数周内发病，常累及多系统：局部反应：如Arthus反应（反复注射抗原后，注射部位出现红肿、坏死、溃疡）。全身反应：血清病（注射异种血清或生物制剂后1~2周，出现发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大）；系统性红斑狼疮（自身抗体与自身抗原形成复合物，沉积于肾脏、关节、皮肤，表现为蛋白尿、关节痛、蝶形红斑）。（四）Ⅳ型变态反应（迟发型）由T细胞介导，无抗体参与，24~72小时后出现反应，以慢性炎症为特征：接触性皮炎：皮肤接触过敏原（如化妆品、金属镍、化工原料）后，局部出现红斑、丘疹、水疱，伴瘙痒或灼痛，边界与接触部位一致。感染性迟发反应：如结核菌素试验（PPD试验）阳性、麻风菌素反应，表现为局部硬结、红斑。移植排斥反应：器官移植后，受者T细胞识别供者组织抗原，引发移植部位炎症、功能障碍。二、实验室检查的临床实践指导实验室检查需结合临床表型选择，重点明确致敏原、评估免疫状态，操作中需关注患者安全与结果准确性。（一）皮肤试验1.皮肤点刺试验（SPT）适用情况：Ⅰ型变态反应的过敏原筛查（如花粉、尘螨、食物、昆虫毒液），尤其适用于速发症状（如哮喘、鼻炎、荨麻疹）的患者。操作要点：患者准备：停服抗组胺药（第二代抗组胺药停药3~7天，第一代停药1~3天）、糖皮质激素（全身用停药2周，局部用停药1周），避免空腹、剧烈运动后检测。操作流程：选取前臂屈侧皮肤，滴加过敏原提取液（如尘螨、花粉）及阳性对照（组胺）、阴性对照（生理盐水），用点刺针垂直刺入皮肤（深度以刺破表皮不出血为宜），15~20分钟后观察。结果判断：以风团直径与红晕范围为依据，风团直径≥阳性对照的50%为阳性，红晕范围辅助判断反应强度（+~++++）。注意事项：严重过敏史、严重哮喘急性发作期、孕妇禁用；操作后留观30分钟，警惕迟发过敏反应（24~48小时出现的局部红肿）。2.皮内试验（IDT）适用情况：SPT阴性但临床高度怀疑过敏者，或需更敏感的检测（如药物过敏、昆虫毒液过敏）。操作要点：皮内注射过敏原提取液（剂量为SPT的1/10~1/100），观察20分钟，阳性表现为风团直径≥3mm且红晕明显。风险提示：皮内试验诱发全身过敏反应的风险高于SPT，需备好肾上腺素、吸氧设备。3.斑贴试验适用情况：Ⅳ型变态反应（接触性皮炎、化妆品过敏）的过敏原检测，检测化学物质、金属、防腐剂等。操作要点：将过敏原贴片（含标准变应原的铝制小室）贴于背部或上臂，48小时后去除，分别于去除后30分钟、24~48小时观察结果（迟发反应需72~96小时评估）。结果判断：根据国际接触性皮炎研究组（ICDRG）标准，红斑、丘疹为+，水疱、糜烂为+++，需结合临床接触史判断相关性。（二）血清学检测1.特异性IgE（sIgE）检测检测方法：免疫印迹法（Immunoblot）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光法。临床意义：sIgE阳性提示患者对该过敏原致敏，结合临床症状可明确病因（如尘螨sIgE阳性+哮喘症状，支持过敏性哮喘诊断）。标本要求：静脉血2~5ml，无需空腹，避免溶血。注意事项：sIgE阴性不能完全排除过敏（如食物过敏可能为非IgE介导），需结合皮肤试验、饮食日记综合判断。2.总IgE（tIgE）检测临床意义：tIgE升高提示过敏体质或寄生虫感染，但特异性差（如特应性皮炎、哮喘患者tIgE常升高，也可见于高IgE综合征）；tIgE正常不能排除过敏（部分食物过敏患者tIgE正常）。参考范围：成人<100IU/ml（因检测方法、种族差异略有不同），儿童随年龄增长逐渐升高。（三）其他辅助检查1.嗜酸性粒细胞计数临床意义：Ⅰ型、Ⅲ型变态反应时，外周血嗜酸性粒细胞比例常升高（如支气管哮喘、过敏性鼻炎、寄生虫感染），但需排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病（如嗜酸性粒细胞肺炎）。2.组胺释放试验适用情况：研究性检测或疑难病例，通过体外刺激患者嗜碱性粒细胞，检测释放的组胺水平，判断过敏状态。局限性：操作复杂、成本高，临床应用较少。3.激发试验适用情况：诊断不明的哮喘、鼻炎，或药物过敏（如阿司匹林诱发哮喘）。风险提示：支气管激发试验可能诱发哮喘急性发作，需在监护下进行，备好急救设备。三、诊断与鉴别诊断思路变态反应的诊断需遵循“临床表型-实验室证据-过敏原暴露史”的三角原则：1.临床表型分析：根据发作时程（速发/迟发）、累及系统（皮肤、呼吸道、血液、多系统），初步判断变态反应类型（如速发呼吸道症状→Ⅰ型；接触部位皮肤反应→Ⅳ型）。2.实验室证据整合：皮肤试验、sIgE检测明确致敏原，tIgE、嗜酸性粒细胞辅助判断过敏体质，补体、自身抗体检测（如Ⅲ型反应）排除自身免疫病。3.鉴别诊断：过敏性鼻炎vs血管运动性鼻炎：后者症状与温度、湿度变化相关，sIgE阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞比例正常。荨麻疹vs丘疹性荨麻疹：后者与蚊虫叮咬相关，风团中央常有瘀点，sIgE检测无特异性过敏原。血清病vs感染性发热：前者有明确异种蛋白接触史，伴皮疹、关节痛，补体C3/C4降低；后者有感染灶，白细胞升高，病原学检测阳性。四、治疗与预防的临床建议（一）针对性治疗Ⅰ型变态反应：急性发作期首选肾上腺素（过敏性休克）、抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）、糖皮质激素（甲泼尼龙）；慢性维持期可采用过敏原特异性免疫治疗（脱敏治疗），如尘螨滴剂、花粉疫苗。Ⅱ型/Ⅲ型变态反应：以糖皮质激素、免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯）为主，必要时行血浆置换（清除循环免疫复合物）。Ⅳ型变态反应：局部外用糖皮质激素（接触性皮炎），系统治疗选用免疫调节剂（如他克莫司），避免再次接触过敏原。（二）预防策略过敏原规避：通过皮肤试验、sIgE检测明确致敏原后，针对性规避（如尘螨过敏者定期除螨、使用防螨床品；食物过敏者严格禁食致敏食物）。患者教育：指导患者识别过敏症状（如喉头水肿、呼吸困难），掌握急救方法（如肾上腺素自动注射器的使用）。环境管理：过敏性鼻炎患者在花粉季佩戴口罩