内科学临床技能冠心病的胸痛鉴别诊断课件

内科学临床技能冠心病的胸痛鉴别诊断课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了8年的护士，我常说：“胸痛是急诊室的‘双刃剑’——它可能是普通的肌肉拉伤，也可能是致命的心肌梗死。”冠心病引发的胸痛是临床最常见的急危重症之一，其鉴别诊断直接关系到患者的生死。记得去年冬天，一位62岁的大爷捂着胸口走进急诊，说“烧心”了三天，结果心电图提示广泛前壁心肌梗死，好在抢救及时；而另一位30岁的年轻患者，因熬夜后胸痛辗转多家医院，最终确诊为肋间神经痛。这两个病例让我深刻意识到：胸痛的鉴别诊断不仅是医生的任务，更是护士的“必修课”——我们需要用敏锐的观察、系统的评估，为患者争取黄金救治时间。冠心病胸痛的特殊性在于其“伪装性”：它可能像胃痛、肩背痛，甚至牙痛；也可能因患者年龄、基础疾病不同而表现各异（比如糖尿病患者可能因神经病变出现“无痛性心肌缺血”）。而护理工作贯穿于胸痛患者的整个诊疗过程，从接诊时的第一句询问，到监测生命体征、配合检查、用药护理，每一个环节都可能影响最终的诊断和预后。今天，我将结合一例典型病例，和大家分享冠心病胸痛的鉴别诊断思路及护理要点。02病例介绍病例介绍去年10月的一个夜班，急诊室推进来一位58岁的男性患者，家属一边推床一边喊：“护士，他胸痛得厉害！”患者面色苍白，额头上挂着汗珠，左手紧压胸骨中段，呼吸急促。我立即上前：“大叔，您哪儿疼？什么时候开始的？”他喘着气说：“胸口像压了块大石头，有半个多小时了，刚才在小区遛弯突然就疼，歇着也没缓解。”现病史：患者3小时前晚餐后散步时突发胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，自服“胃药”（具体不详）无效，疼痛持续加重。既往有“高血压”病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；“2型糖尿病”病史3年，口服二甲双胍控制，血糖波动在7-9mmol/L；吸烟30年，20支/日，偶尔饮酒。查体：T36.8℃，P102次/分（律齐），R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：心电图：窦性心律，V2-V5导联ST段抬高0.2-0.3mV（图1）；心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.12ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）；胸部X线：心肺未见明显异常；D-二聚体：0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。结合患者症状、体征及检查，初步考虑“冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动胸痛中心流程，1小时内完成PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术后患者胸痛缓解，生命体征平稳。03护理评估护理评估面对胸痛患者，护理评估是鉴别诊断的第一步，需要“眼观六路，耳听八方”。我常和新护士说：“别急着下结论，先把‘PQRST’问清楚，再结合体征和检查，真相自然浮出水面。”主观资料评估——“问”出关键胸痛特征（PQRST）：诱因（Provocation）：患者在散步（中等强度活动）时发作，符合冠心病“劳力性胸痛”特点（区别于静息时发作的变异性心绞痛，或与体位相关的肋软骨炎）；性质（Quality）：“压榨性”“紧缩感”是典型的心肌缺血性疼痛描述（区别于刀割样的肋间神经痛、灼烧样的胃食管反流）；放射（Radiation）：左肩背部放射，符合冠心病常见放射部位（区别于右侧胸痛为主的肝胆疾病，或单侧胸壁痛的带状疱疹）；程度（Severity）：患者因疼痛无法继续活动，痛苦面容，提示中重度疼痛（神经官能症患者常描述“濒死感”但体征轻微）；主观资料评估——“问”出关键No.3时间（Time）：持续30分钟未缓解（心绞痛通常＜15分钟，心肌梗死多＞30分钟）。伴随症状：患者无咳嗽、咯血（排除肺栓塞），无反酸、烧心（排除胃食管反流），无局部压痛（排除肋软骨炎），但有皮肤湿冷（提示交感神经兴奋，可能为心肌缺血导致）。心理社会因素：患者家属反复询问“是不是心梗？会不会死？”，患者本人也表现出焦虑（频繁看监护仪），需关注心理状态对病情的影响（焦虑可能加重心肌耗氧）。No.2No.1客观资料评估——“查”出线索生命体征：心率偏快（102次/分），血压偏高（155/95mmHg），提示心肌缺血导致代偿性心率增快；皮肤湿冷（交感神经兴奋，儿茶酚胺释放）。体格检查：心音低钝（可能因心肌收缩力下降），无胸膜摩擦音（排除胸膜炎），无局部压痛（排除胸壁疾病），双肺无啰音（排除急性左心衰）。辅助检查：心电图ST段抬高是心肌梗死的“金指标”；肌钙蛋白升高提示心肌细胞损伤；D-二聚体正常排除肺栓塞；胸部X线排除气胸、肺炎等。通过系统评估，我们初步排除了肺栓塞、胃食管反流、肋软骨炎等，锁定冠心病急性心肌梗死的可能。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（胸痛）——与心肌缺血缺氧有关：依据患者主诉“胸骨后压榨性疼痛30分钟”，疼痛评分7分（NRS量表），伴面色苍白、皮肤湿冷。潜在并发症：心源性休克/心律失常/心力衰竭——与心肌坏死、心功能受损有关：依据心电图ST段抬高，肌钙蛋白升高，提示心肌损伤范围可能较大。活动无耐力——与心肌氧供需失衡有关：患者因疼痛无法完成日常活动（散步），心率增快（代偿性增加心输出量）。焦虑——与疼痛、疾病预后不确定有关：患者频繁询问病情，家属情绪紧张，睡眠质量下降（主诉“昨晚没睡着”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、可实现”，措施则要“有的放矢，分秒必争”。目标1：30分钟内缓解胸痛，疼痛评分≤3分措施：立即给药：遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg（注意监测血压，防止低血压），观察5分钟后疼痛未缓解，重复给药（最多3次）；同时建立静脉通路，输注硝酸甘油注射液（5-10μg/min起始，根据血压调整）。氧疗：鼻导管吸氧4-6L/min（维持SpO₂≥95%，改善心肌缺氧）。绝对卧床：协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），限制家属探视（减少外界刺激）。目标2：24小时内未发生严重并发症（如室颤、休克）措施：持续心电监护：重点观察ST段变化、心率（维持60-100次/分）、心律（警惕室早、室速），发现室颤立即配合电除颤。监测生命体征：每15分钟测血压、心率1次（血压维持在90-140/60-90mmHg，过低可能提示休克），记录尿量（＜0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）。控制心肌耗氧：保持大便通畅（避免用力排便，可予开塞露），指导患者深呼吸（避免屏气）。目标2：24小时内未发生严重并发症（如室颤、休克）（三）目标3：3日内恢复部分活动耐力（如床边坐立5分钟无不适）措施：活动指导：术后24小时内绝对卧床（床上翻身、进食）；24-48小时可床边坐立（每次5-10分钟，每日2-3次）；48小时后可室内慢走（每次10-15分钟，每日2次），以不出现胸痛、气促为限。营养支持：低盐低脂饮食（每日盐＜5g，脂肪＜30%总热量），少量多餐（避免过饱增加心脏负担），多吃蔬菜、燕麦（富含膳食纤维）。目标4：1日内焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）措施：心理疏导：主动告知患者“您的情况已控制，我们会24小时监测”，用通俗语言解释治疗过程（如“支架是为了开通堵塞的血管，和您平时通水管一个道理”）。家属教育：指导家属保持冷静（避免在患者面前讨论病情），陪伴时握住患者的手（肢体接触缓解焦虑）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠心病胸痛最危险的并发症是急性心肌梗死，而心肌梗死后又可能继发心律失常、心力衰竭、心源性休克等。作为护士，我们需要“眼尖手快”，提前识别预警信号。急性心肌梗死观察要点：胸痛持续＞30分钟，含服硝酸甘油无效；心电图ST段持续抬高；肌钙蛋白进行性升高。护理：立即通知医生，准备急诊PCI或溶栓（如无禁忌）；建立两条静脉通路（一条给药，一条补液）；备好除颤仪、气管插管包。心律失常观察要点：心电监护出现室早（＞5次/分）、室速（心率＞100次/分，QRS波宽大畸形）、房室传导阻滞（PR间期延长，甚至P波与QRS波无关）。护理：室速患者立即遵医嘱静推胺碘酮150mg；室颤患者立即非同步电除颤（200J起始）；传导阻滞患者准备临时起搏器。心力衰竭观察要点：呼吸困难加重（端坐呼吸），双肺底湿啰音，咳粉红色泡沫痰，尿量减少（＜400mL/24h）。护理：取坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精消泡）；遵医嘱静推呋塞米20-40mg（利尿减轻心脏负荷）。心源性休克观察要点：血压＜90/60mmHg，皮肤湿冷，意识模糊，尿量＜0.5mL/kg/h。护理：快速补液（生理盐水500mL/30min），遵医嘱使用血管活性药物（多巴胺2-10μg/kg/min）；监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP8-12cmH₂O）。07健康教育健康教育“三分治疗，七分护理”，出院后的健康教育是预防复发的关键。我常和患者说：“您今天多学一点，明天少往医院跑一次。”疾病知识教育解释冠心病的病因（动脉粥样硬化）、胸痛的意义（心肌缺血的“警报”），强调“胸痛＞15分钟必须就医”（避免“忍一忍就好”的误区）。用药指导硝酸甘油：随身携带，避光保存（过期3个月需更换），含服后若3分钟无效立即就医。他汀类药物（阿托伐他汀）：需空腹服用，定期查肝功能（ALT＞3倍正常上限需停药）；抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）：需长期服用，注意观察牙龈出血、黑便（提示消化道出血）；CBA生活方式干预饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、芹菜），糖尿病患者需控制主食（每顿1-2两）；01运动：术后4-6周开始低强度运动（如慢走、打太极拳），每周5次，每次30分钟，以“微微出汗，不感疲劳”为度；02戒烟限酒：吸烟是冠心病的“加速器”，必须彻底戒烟（可使用尼古丁贴片辅助）；酒精每日＜25g（相当于啤酒300mL）。03自我监测与复诊01每日测血压（早、晚各1次）、血糖（空腹及餐后2小时），记录在手册上；出现以下情况立即就医：胸痛复发、持续气促、下肢水肿、头晕黑矇；术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心肌酶、血脂，1年复查冠脉造影。020308总结总结从急诊接诊到出院指导，护理工作贯穿冠心病胸痛患者的全程管理。回顾这个病例，我最深的体会是：胸痛鉴别诊断的核心在于“细节”——一句“疼的时候像压了块石头”可能是心肌缺血的信号，一次“皮肤湿冷”可能提示休克前兆，而一次“没规律服药”可能是疾病复发