药店医保基金内控制度

PAGE药店医保基金内控制度一、总则（一）目的为加强药店医保基金管理，规范医保服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家及地方相关法律法规、行业标准，结合本药店实际情况，制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于本药店所有涉及医保基金使用的部门、岗位及人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家有关医保基金管理的法律法规、政策规定，确保医保基金使用合法合规。2.安全性原则：建立健全医保基金安全管理制度，防止医保基金被挤占、挪用、骗取等行为，保障医保基金安全。3.有效性原则：通过完善的内部控制措施，提高医保基金使用效率，确保医保服务质量，维护参保人员权益。4.全面性原则：涵盖医保基金使用的各个环节，包括药品采购、销售、结算、财务管理等，实现全过程控制。二、组织与人员管理（一）组织架构1.设立医保管理领导小组，由药店负责人担任组长，各部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调药店医保管理工作，制定医保管理政策和措施，监督检查医保基金使用情况。2.明确各部门在医保管理中的职责分工，如采购部门负责医保药品采购管理，销售部门负责医保药品销售服务，财务部门负责医保基金财务管理等。（二）人员配备与培训1.配备专职或兼职医保管理人员，负责具体的医保管理工作，包括医保政策宣传、参保人员信息管理、医保费用结算等。2.定期组织员工参加医保政策培训，提高员工对医保政策的理解和执行能力，确保员工熟悉医保报销流程、药品目录等相关知识。（三）人员职责1.药店负责人职责全面负责药店医保管理工作，确保医保基金使用符合法律法规和政策要求。制定医保管理目标和计划，组织实施医保管理工作。协调解决医保管理工作中的重大问题。2.医保管理人员职责负责医保政策的宣传和解释，向员工和参保人员宣传医保政策和规定。审核医保报销凭证，确保报销凭证真实、准确、完整。负责医保费用结算工作，及时与医保部门核对账目，确保医保基金结算准确无误。定期对医保基金使用情况进行统计分析，及时发现问题并提出改进措施。3.采购人员职责严格按照医保药品目录采购药品，确保采购的药品为医保报销范围内的品种。建立健全药品采购管理制度，规范采购流程，保证药品质量。在采购过程中，不得采购假药、劣药及其他不符合医保规定的药品。4.销售人员职责向参保人员提供优质的医保服务，正确引导参保人员合理用药。严格按照医保报销政策为参保人员结算费用，不得违规操作。不得诱导参保人员超量购药、挂床住院等违规行为。5.财务人员职责负责医保基金的财务管理，建立健全医保基金财务账目。严格按照财务制度和医保结算规定，及时、准确地核算医保费用。定期对医保基金财务状况进行分析，为医保管理提供财务数据支持。三、医保药品管理（一）药品目录管理1.及时关注国家及地方医保药品目录的调整变化，确保药店所售药品在医保报销范围内。2.建立医保药品目录库，对医保药品进行分类管理，方便查询和使用。（二）药品采购管理1.依据医保药品目录和药店实际经营需求，制定药品采购计划。采购计划应充分考虑药品库存、销售情况等因素，避免药品积压或缺货。2.选择具有合法资质的药品供应商，签订药品采购合同，明确药品质量标准、价格、交货期等条款。3.对采购的药品进行严格验收，确保药品质量符合国家标准和医保规定。验收内容包括药品的名称、规格、数量、质量、有效期等。（三）药品库存管理1.建立药品库存管理制度，定期盘点药品库存，确保账实相符。2.按照药品的储存条件，合理存放药品，防止药品变质、损坏。3.对近效期药品进行重点管理，及时提醒销售人员优先销售，避免药品过期造成损失。（四）药品销售管理1.销售人员应严格按照医保报销政策为参保人员提供药品销售服务。在销售过程中，应认真核对参保人员身份信息，确保人证相符。2.不得向参保人员销售医保目录外的药品或提供目录外的医疗服务项目，不得将医保目录内药品串换成目录外药品销售。3.准确记录药品销售信息，包括药品名称、规格、数量、价格、医保报销金额等，确保销售记录真实、完整、可追溯。四、医保费用结算管理（一）结算流程1.参保人员在药店购药后，销售人员应按照医保报销政策为其结算费用。结算时，应认真审核参保人员的医保凭证、购药清单等报销凭证，确保报销凭证真实、准确、完整。2.将审核通过的报销凭证整理汇总，定期报送医保管理人员。医保管理人员对报销凭证进行再次审核后，提交财务部门进行费用结算。3.财务部门按照医保部门规定的结算方式和时间，与医保部门进行费用结算。结算完成后，及时核对账目，确保医保基金结算准确无误。（二）结算凭证管理1.建立医保费用结算凭证管理制度，对结算凭证进行妥善保管。结算凭证包括医保凭证、购药清单、发票等。2.结算凭证应按照规定的格式和内容填写，确保信息真实、准确、完整。3.定期对结算凭证进行整理归档，保存期限按照国家有关规定执行。（三）结算账目核对1.财务部门每月定期与医保部门核对医保费用结算账目，及时发现和解决账目差异问题。2.核对账目时，应认真核对结算金额、报销凭证、参保人员信息等内容，确保账目一致。3.如发现账目差异，应及时与医保部门沟通协调，查明原因并进行调整。同时，应分析账目差异产生的原因，采取相应的改进措施，避免类似问题再次发生。五、医保信息管理（一）参保人员信息管理1.建立参保人员信息档案，记录参保人员的基本信息、医保信息、就医记录等。参保人员信息档案应确保信息安全，防止信息泄露。2.及时更新参保人员信息，如参保人员的联系方式、医保待遇变更等信息。3.在为参保人员提供医保服务时，应认真核对参保人员信息，确保信息准确无误。（二）医保数据统计与分析1.定期对医保基金使用情况进行统计分析，包括药品销售金额、医保报销金额、参保人员就医次数等数据。2.通过数据分析，了解医保基金使用趋势、参保人员用药需求等情况，为医保管理决策提供依据。3.根据数据分析结果，及时调整医保管理策略，优化医保服务流程，提高医保基金使用效率。（三）医保信息系统管理1.建立健全医保信息系统管理制度，确保医保信息系统安全稳定运行。2.加强对医保信息系统的日常维护和管理，定期进行系统备份，防止数据丢失。3.对医保信息系统操作人员进行培训，提高其操作技能和安全意识，确保操作人员严格按照操作规程进行操作。六、医保监督检查（一）内部监督1.建立内部监督机制，定期对药店医保基金使用情况进行自查自纠。自查内容包括医保药品管理、医保费用结算、医保信息管理等方面。2.设立举报投诉渠道，鼓励员工和参保人员对医保违规行为进行举报投诉。对举报投诉内容进行及时调查处理，并对举报人给予适当奖励。3.定期召开医保管理工作会议，通报医保基金使用情况和存在的问题，研究解决措施，不断完善医保管理制度。（二）外部监督配合1.积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保基金使用情况的相关资料和信息。2.对于医保部门检查发现的问题，应及时整改落实，并将整改情况及时反馈医保部门。3.加强与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策的变化和要求，确保药店医保管理工作符合医保部门的规定。七、违规处理（一）违规行为界定1.明确医保违规行为的界定标准，包括但不限于以下行为：药品采购环节：采购假药、劣药、非医保目录药品；虚构药品采购业务；与无资质供应商合作等。药品销售环节：串换药品销售；诱导参保人员超量购药；挂床住院；冒用参保人员身份购药等。医保费用结算环节：伪造报销凭证；虚报医保费用；重复结算医保费用等。医保信息管理环节：泄露参保人员信息；篡改医保数据等。2.根据违规行为的性质、情节和危害程度，对违规行为进行分类分级。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应的处理措施，包括但不限于：警告、批评教育。责令改正，追回违规使用的医保基金。暂停医保服务资格一